Антидепресанти и здраве на устната кухина

Антидепресантите са известни със своите изразени странични ефекти и взаимодействия, включително с вещества, които са част от стоматологичното лечение. Фармацевтичните продукти, използвани от зъболекари, предимно местни анестетици с вазоконстриктори, могат да причинят значителни взаимодействия с използваните психотропни лекарства. В допълнение, както основните психични заболявания, така и лечението им с антидепресанти често водят до проблеми със здравето на устната кухина като смилане на зъбите, сухота в устата и намалена хигиена на устната кухина. Статията предлага поглед върху аспектите, които са важни за стоматологията при лечение с антидепресанти.

Антидепресантите често взаимодействат с вазоконстриктори, така че добавянето на адреналин към местния анестетичен разтвор трябва да бъде ограничено, ако е възможно. AdobeStock_TanyaJoy

Антидепресантите са показани предимно за лечение на депресия и тревожни разстройства, например генерализирано тревожно разстройство, обсесивно-компулсивно разстройство, паническо разстройство, фобии и посттравматично стресово разстройство [de Vries et al., 2018]. Антидепресантите се използват и за показания „извън етикета“, например за лечение на хронична болка, въпреки че точният механизъм на действие досега е непълно изяснен само [Welsch et al., 2018; Riediger et al., 2017; Tajti et al., 2016].

Тези фармацевтични продукти се приемат от около 20 процента от всички стоматологични пациенти, страдащи от психиатрични съпътстващи заболявания като депресия, тревожност, разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD), биполярно разстройство и/или сезонно афективно разстройство (SAD) [Giglio и Ласкин, 2010]. Поради това е важно за зъболекаря да знае фармакологията на антидепресантите и билковите хранителни добавки с антидепресантни и/или анти-тревожни свойства. Нежеланите реакции, включително повишено кървене по време на инвазивно лечение и взаимодействия с катехоламини в местната упойка, могат значително да повлияят на хода на лечението.

Фармакология на антидепресантите

Антидепресантите са разделени на следните терапевтични класове: трициклични антидепресанти (TCAs), селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRI), селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин норепинефрин (SSNRI) и инхибитори на моноаминооксидазата (MAOI). Категорията „нетипични антидепресанти“ включва други активни съставки, които не могат да бъдат причислени към традиционните класове (Таблица 1). Съответните имена отразяват тяхната структура или описват ефекта им върху ензим или обратното поемане на невротрансмитери в синаптичната цепнатина. Точният механизъм на действие е отчасти неизвестен, въпреки че антидепресантите обикновено повишават концентрацията на серотонин и/или норадреналин в невроналния синапс [Fakra et al., 2010]. Пациентите съобщават за подобрение на симптомите с латентност от около две до четири седмици след първата употреба, което вероятно е свързано с понижаване на регулацията на постсинаптичните рецептори в централната нервна система (ЦНС) [Frazer и Benmansour, 2002].

Трициклични антидепресанти (TCA)
Групата на трицикличните лекарства носи името си от структурата си с 3 пръстена [Heimstad et al., 1991]. Тетрацикличните антидепресанти, например мапротилин (Ludiomil®), имат фундаментални паралели в молекулярната си структура с трицикличните, но имат система с четири пръстена [Zak and Szebeni, 1985]. Поради техните фармакодинамични прилики, понякога и двете групи са изброени заедно.

TCA инхибира пресинаптичния обратен захват транспортер на невротрансмитери. Третичните амини като амитриптилин и имипрамин инхибират главно обратното поемане на серотонин, докато вторичните амини като нортриптилин и дезипрамин основно инхибират обратното поемане на норадреналин [Fakra et al., 2010]. Има период на латентност от няколко седмици преди да се прояви антидепресантният ефект [Baghai et al., 2006]. TCA имат антихолинергичен и антихистаминергичен ефект, от една страна, но също така имат подобен спектър на активност като алфа-1 антагонистите, от друга. Тези ефекти са отговорни за странични ефекти като ортостатична хипотония, сухота в устата, запек и седация, които са зависими от дозата [Richelson, 1987].

Раздел 1 | Източник: Mathers, Schön

В редица добре структурирани проучвания TCAs също се оказаха ефективни срещу хронична болка [Binder and Baron, 2016; Atzeni et al., 2014]. За сравнение, аналгетичният ефект на TCA се проявява при по-ниски дози и с по-бързо начало на действие от антидепресантния ефект. Това подкрепя теорията, че аналгетичният ефект е подчинен на различен механизъм от антидепресантния ефект.

Антихолинергичните ефекти могат да се проявят клинично като загуба на апетит, запек, тахикардия, задържане на урина и ксеростомия [Thiwan et al., 2009]. Тези нежелани реакции са най-чести при амитриптилин. В най-лошия случай това може да доведе до „антихолинергичен синдром“, сериозен вътрешен спешен случай, който клинично се проявява със симптоми като мидриаза, диафореза, хипертония и хиперсаливация [Moore et al., 2015].

Освен това, седацията и липсата на шофиране са сред най-важните централни нервни ефекти при приемане на TCA като амитриптилин и доксепин [Leucht et al., 2012]. Този седативен ефект може да засили зъбните успокоителни, включително азотен оксид. Намаляването на прага на гърчовете, свързано с TCA, може да увеличи риска от епилептични гърчове. Също така трябва да се внимава, когато се използват големи дози местни анестетици за стоматологични процедури. TCA може да увеличи добавения катехоламин и да доведе до опасно повишаване на кръвното налягане [Goulet et al., 1992].

Сърдечно-съдовите ефекти на TCA включват ортостатична хипотония, тахикардия и аритмии. Ортостазата се дължи на постсинаптичната алфа-адренергична блокада, докато тахикардията може да се отдаде на инхибирането на обратното поемане на норадреналин.

Пациентите, които са непрекъснато лекувани с TCA за продължителен период от време, често показват известна толерантност към странични ефекти като ортостатична хипотония, ксеростомия, тахикардия и замъглено зрение. Внезапното спиране може да причини противоположни симптоми като ринорея, неспецифична болка, втрисане и неразположение.

Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs)
SSRI са най-широко използваните антидепресанти, използвани за лечение на лека до умерена депресия, обсесивно-компулсивно разстройство, паническо разстройство, социални фобии и посттравматично стресово разстройство [Papakostas, 2008]. SSRIs инхибират обратното поемане на серотонин, водят до понижаване на регулацията на постсинаптичните серотонинергични рецептори и намаляване на проинфламаторните цитокини в ЦНС, които играят роля при депресивни заболявания [Wiedlocha et al., 2018]. Страничните ефекти включват безпокойство, главоболие, безсъние, гадене, диария и сексуална дисфункция. За разлика от TCA, SSRIs нито влияят върху пристъпа, нито променят проводимостта на дразнителите в сърцето [Warrington, 1992]. В проучвания не може да бъде доказан аналгетичен ефект, поради което тази група вещества не се използва за лечение на пациенти с хронична болка [Finnerup et al., 2015; Finnerup et al., 2010].

За разлика от други антидепресанти, SSRI имат само незначителни антихолинергични свойства и водят в по-малка степен до умора или ортостатична хипотония. Докато приемането на TCA често води до неудобно наддаване на тегло, дългосрочната употреба на SSRIs има тенденция да намалява теглото [Dolfing et al., 2005]. Независимо от това, дори когато приемат SSRI, пациентите се оплакват от умора и изтощение. Други често срещани нежелани ефекти включват сексуална дисфункция, ксеростомия и тремор [Cascade et al., 2009]. Деца, юноши и млади възрастни могат да имат мисли за самоубийство през първите няколко месеца на употреба, така че трябва да се обърне специално внимание на тази група пациенти. Спирането му бързо може да причини симптоми на отнемане като раздразнителност, безсъние, грипоподобни симптоми, гадене, миалгии, парестезии, замаяност и замъглено зрение. За разлика от TCA, предозирането на SSRIs рядко е фатално [Nutt, 2003].

Инхибитори на обратното захващане на серотонин норепинефрин (SNRI)
Подобно на TCA, SNRIs инхибират обратното поемане на серотонин и норадреналин в синаптичната процеп и като че ли SSRIs, също водят до намаляване на проинфламаторните цитокини в ЦНС [Galecki et al., 2018]. Страничните ефекти включват тревожност, седация, гадене, безсъние, тахикардия, сексуална дисфункция и антихолинергични симптоми, включително ксеростомия и запек. Често тези симптоми могат да се появят по-интензивно в началото на терапията [Santarsieri et al., 2015]. Тахикардия и хипертония също са възможни поради инхибирането на обратното поемане на норепинефрин. Често предписваните представители на тази група, венлафаксин и дулоксетин, също могат да се използват за лечение на хронична болка поради техния доказан аналгетичен ефект [Finnerup et al., 2013]. Аналгетичният ефект може да се наблюдава при пациенти, независимо дали са депресирани или не. Проучванията показват по-бързо начало на действие на аналгетичния компонент в сравнение с антидепресивния ефект при ниски дози.

Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО)
MAOI са по-стар клас антидепресанти, които се използват днес, само ако профилът на страничните ефекти предотвратява употребата на по-нови психотропни лекарства. Те развиват своя ефект чрез инхибиране на ензима моноаминооксидаза в пресинаптичната междина. МАО-А изоформата метаболизира тирамин, който се намира във високи концентрации в храни като сирене, авокадо, фасул, черен дроб и вино. Пациентите трябва абсолютно да избягват приема на тези храни в комбинация с МАО-А инхибитори, тъй като едновременната им консумация може да доведе до потенциално животозастрашаваща хипертония [Goldstein et al., 2016].

Чрез инхибиране на МАО има намалено разграждане на моноамините. Подобрението на симптомите вероятно се основава на повишено освобождаване и намалено повторно поемане на невротрансмитерите в синаптичната празнина.

Раздел 2 | Източник: Mathers, Schön

Моклобемидът е до голяма степен селективен, обратим инхибитор на моноаминооксидазата А. Селегилин (Antiparkin), селективен, необратим МАО-В инхибитор, се използва за лечение на болестта на Паркинсон в ранните стадии. Неблагоприятните ефекти включват ортостатична хипотония, сексуална дисфункция и значително наддаване на тегло. За разлика от TCAs, МАО инхибиторите нямат пряк ефект върху сърдечната проводима система [Warrington et al., 1989]. Предозирането обаче води до прекомерна симпатикова активност с разширени зеници, високо кръвно налягане, тахикардия, хипертермия, гърчове до кома и летална смърт [Giroud et al., 2004; Shah et al., 2001].

Йоханисови билки
Като билков антидепресант, жълтият кантарион е относително често предписван в Германия за лечение на лека до умерена депресия [Musselmann et al., 2011]. Счита се, че препаратът има малко странични ефекти, особено в сравнение с другите антидепресанти с рецепта.

Поради неконкурентното инхибиране на възобновяването на допамин, норепинефрин и серотонин, жълт кантарион може да доведе до повишаване на ефективността, когато други антидепресанти се приемат едновременно [Nathan, 2001]. Жълтият кантарион може да предизвика индукция на чернодробни ензими и по този начин да наруши метаболизма на други фармацевтични продукти. Известен е ускореният метаболизъм на бензодиазепини, разредители на кръвта и болкоуспокояващи от групата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (Таблица 2) [Hennessy et al., 2002; Prost et al., 2000].

Лекарствените продукти, съдържащи жълт кантарион, изискват рецепта в някои случаи и са одобрени за терапия при леки до умерени депресивни епизоди [Kasper и Schulz, 2000]. За възрастни обаче има застрахователно покритие само за лечение на умерено депресивен епизод, ако диагнозата бъде потвърдена. Предлагат се алтернативи без рецепта за леки преходни депресивни разстройства. Съгласно параграф 12 (11) от Директивата за лекарствата тези препарати трябва да бъдат закупени частно от пациента в аптеката.