Метаболитен синдром

Комплекс от рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания е описан като метаболитен синдром, чиято основна клинична проява е атеросклеротичното заболяване.

През 1988 г. Reaven описва честата връзка на няколко сърдечно-съдови рискови фактора като дислипидемия, хипертония и хипергликемия и ги нарича Синдром X. Reaven и по-късно други постулират, че инсулиновата резистентност е патофизиологичният механизъм, лежащ в основата на синдрома X, от който се развива терминът "инсулинова резистентност" . Други изследователски групи в крайна сметка въведоха термина "метаболитен синдром".

Въпреки че сърдечно-съдовите заболявания са най-честата клинична проява на метаболитния синдром, патофизиологичният фокус е инсулиновата резистентност със съответно повишен риск от развитие на захарен диабет. Веднага след като това стане клинично явно, сърдечно-съдовият риск се увеличава значително и достига ниво, което е довело до факта, че захарният диабет сега се отнася по отношение на прогностичното значение като еквивалент на вече очевидно артериосклеротично увреждане на крайния орган.

Отговорно за метаболитните промени и натрупването на сърдечно-съдови рискови фактори е подчертаното от багажника, андроидно затлъстяване, което е приело пропорции на епидемия поради прогресивното физическо бездействие и атерогенната високоенергийна диета.

Идентифицирани са следните основни компоненти, свързани с метаболитния синдром и считани за сърдечно-съдови рискови фактори:

Атерогенна дислипидемия:
- Повишени триглицериди
- Нисък HDL холестерол
- Нормален LDL холестерол, но малки, плътни частици с повишена атерогенност
Артериална хипертония
Инсулинова резистентност/непоносимост към глюкоза
Провъзпалително състояние
Протромботично състояние

Затлъстяване и необичайно разпределение на мазнините

Смята се, че епидемията от затлъстяване е основният фактор за нарастващото разпространение на метаболитния синдром. Силната връзка между затлъстяването от багажника и сърдечно-съдовия риск доведе до факта, че метаболитният синдром сега се нарича натрупване на метаболитни усложнения на затлъстяването.

Излишната мастна тъкан произвежда няколко продукта, така наречените адипокини, които имат отрицателно въздействие върху ендотела (виж фигура 1). Те включват «NEFA» (нестерифицирани мастни киселини), цитокини като TNFa и интерлевкин-6, както и лептин. Високите нива на NEFA в плазмата водят до липидно претоварване на мускулите и черния дроб, което насърчава инсулиновата резистентност. Единственият „защитен“ адипокин „адипонектин“ обаче е намален, което корелира с влошаване на метаболитните рискови фактори.

Високите стойности на CRP при затлъстяване показват излишък на цитокини и проинфламаторно състояние, докато повишеният PAI-1 допринася за протромботично състояние.

Повишените триглицериди, агресивните, атерогенни, малки, плътни LDL частици, инсулинова резистентност, непоносимост към глюкоза, както и провъзпалително и протромботично състояние са «метаболитните» компоненти, които в крайна сметка насърчават атеросклерозата (вж. Фигура 2).

Влияние на независими фактори върху специфичните компоненти на метаболитния синдром

В допълнение към влиянието на затлъстяването и инсулиновата резистентност, всеки отделен рисков фактор на метаболитния синдром подлежи на собствено регулиране от генетични и придобити фактори. Това води до голяма променливост в изразяването на различните рискови фактори. Напр. влиянието на затлъстяването и инсулиновата резистентност върху степента на дислипидемия варира значително. Същото се отнася и за регулирането на кръвното налягане и стойностите на глюкозата също зависят от способността за производство на инсулин и инсулиновата чувствителност. Тези вариации в периферната регулация не трябва да се пренебрегват като важни фактори за развитието на метаболитен синдром.

Диагностика на метаболитния синдром

Затлъстяването, захарният диабет тип 2 и метаболитният синдром са многофакторни заболявания с подчертана хетерогенност. Докато диагностичните критерии за затлъстяване и захарен диабет са ясно определени, това не е така при метаболитния синдром. Понастоящем приетата дефиниция за метаболитен синдром изисква наличието на поне 3 от следните 5 фактора: увеличен размер на талията, хипертриглицеридемия, нисък HDL холестерол, хипертония и хипергликемия.

Терапевтични последици

Борбата срещу затлъстяването сега е основната цел на интервенцията при метаболитен синдром. На първо място, усилията за отслабване трябва да се подкрепят от повишена физическа активност. Намаляването на теглото понижава общия холестерол, триглицеридите и кръвното налягане, повишава HDL холестерола и подобрява инсулиновата резистентност. Последните открития също показват, че както CRP, така и PAI-1 могат да бъдат намалени.

Ако инсулиновата резистентност е основният проблем на метаболитния синдром, тя трябва да бъде решена съответно с лекарства. Днес за тази цел се предлагат метформин и, заедно с тиазолидините, така наречените «инсулинови сенсибилизатори». Метформин отдавна се използва за лечение на диабет. Сега обаче в няколко проучвания е показано, че терапията с метформин може да забави появата на захарен диабет при пациенти с нарушен глюкозен толеранс. Дали това се превръща в по-нисък процент на сърдечно-съдови събития, предстои да бъде доказано. Същото се отнася и за тиазолидините. Те намаляват инсулиновата резистентност и имат положителен ефект върху няколко метаболитни рискови фактора, но понастоящем няма данни за намаляване на атеросклеротичните заболявания.

Въпреки че статините се използват предимно при вторична превенция за намаляване на LDL, поданализите на големи проучвания на статини показват, че сърдечно-съдовият риск може да бъде намален и при пациенти с метаболитен синдром. Фибратите също имат положителен ефект върху атерогенната дислипидемия и могат директно да инхибират атеросклерозата. Последващите анализи на големи проучвания с фибрати предполагат, че сърдечно-съдовите крайни точки при метаболитния синдром могат да бъдат намалени. Комбинацията от статини и фибрати влияе върху липидния профил по два начина. Остава обаче да се докаже дали това се отразява в по-добър клиничен резултат и как се понася тази комбинация по отношение на опасни странични ефекти.

Няма съмнение, че високите нива на кръвното налягане при пациенти с метаболитен синдром трябва да бъдат лекувани и че нивата, изисквани от указанията, трябва да бъдат постигнати. В допълнение към модификацията на начина на живот се използват и лекарства, при което антагонистите на ангиотензин II са показали особено благоприятно влияние върху появата на захарен диабет и следователно трябва да бъдат предпочитани при това показание.

Понастоящем няма лекарства, които да повлияят PAI-1 и фибриногена. Алтернативен терапевтичен подход за намаляване на протромботичното състояние би бил използването на инхибитори на тромбоцитната агрегация. Ацетилсалициловата киселина намалява напр. появата на сърдечно-съдови събития както при първична, така и при вторична профилактика. Следователно, използването на ацетилсалицилова киселина при метаболитен синдром би било обещаващо. Според настоящите насоки, ацетилсалициловата киселина в ниска доза се препоръчва за пациенти с 10-годишен риск> 10% за сърдечно-съдови заболявания (среден до значително повишен риск според SCORE рисковите карти).

Нараства и интересът към разработването на лекарства за потискане на възпалителното състояние. Досега статините показват, че намаляват CRP и по този начин имат противовъзпалителен ефект.

Ако пациентите с метаболитен синдром развият диабет тип 2, сърдечно-съдовият риск се увеличава значително. Следователно HbA1c определено трябва да бъде поставен в необходимия диапазон, като в допълнение към модификацията на начина на живот трябва да се използват и лекарства за намаляване на глюкозата.

Д-р мед. Жан-Пол Шмид, Швейцарски център за сърце и съдове в Берн, Университетска клиника Инселспитал, Берн.