001 - Случай на разстройство на приемане?

Историята на жена с диабет тип 1

Когато започвам следобедната консултация и разглеждам списъка с пациенти през следващите два часа, откривам името на фрау Абел.

приемането

Г-жа Абел е моя пациент от почти 10 години, но рядко идва в офиса ми.
В началото много ме притесняваше. Диабетът й обикновено не се контролира много добре и на нашите срещи винаги съм давал много активни предложения за това как тя може да подобри състоянието си. Промени в дозата инсулин, съвети за по-добро интегриране на упражненията в ежедневието и уморителната тема за водене на дневник на кръвната захар. Винаги съм й предлагал целия репертоар от практическа диабетология като помощно средство. Това включваше и предложението за участие в курс за обучение на диабетици. В нашата практика или в специализираната клиника в нашия град.

Г-жа Абел винаги реагираше много приятелски, но хладно и отдалечено на всички мои предложения. Впечатлението ми беше, че няма да приложите нито едно от моите предложения и че между нас имаше нещо като стъкло. Леко млечен. Тя никога не е ходила на курс за обучение. Веднъж годишно тя идваше в офиса ми и имах впечатлението, че го прави, за да изпълни задължение. Тя поиска рецепта за необходимите лекарства и понякога се нуждаеше и от сертификат за предстоящ полет. По този начин тя никога не позволи контактът с мен да бъде напълно прекъснат.

Ако погледнете само стойността на HbA1c, г-жа Абел не е много успешна в лечението на диабета си. Стойността, която тя ми позволява да определям веднъж или два пъти годишно, е твърде висока. Дълго време имах идеята, че трябва да направя нещо по въпроса.

През това време срещах понятието разстройство на приемането отново и отново в курсове за обучение и научни конференции. Това явление се споменава в различни лекции и при представяне на доклади от случаи, с които всеки лекар е запознат при пациенти с хронични заболявания.

Въпросът е, че човек не може да се примири с това, че е болен за цял живот. В случай на диабет, той също трябва да провежда стресова и досадна терапия, за да избегне нарушаване на метаболизма му. В случай на нарушение на приемането, прилагането на това лечение е недостатъчно. Резултатът е твърде високи нива на кръвната захар.

В такъв случай е важно пациентът и лекарят да издържат на напрежение. Напрежението, че има разлика между препоръчителното и възможното. Това е изтощително и трудно както за пациента, така и за лекаря.

От страна на лекаря това напрежение може да ги накара да се плъзнат в осъдителна поза. По отношение на пациента това е равносилно на неизречена молба: „Сега най-накрая приемете диабета си!“

В ретроспекция съм изумен от себе си: направих това осъдително отношение свое. Тогава дори не го забелязах. Бях щастлив, че най-накрая имам разбираем термин за това често и стресиращо явление за мен като лекар с нарушение на приемането. Вече бях намерил име на проблема, но не стигнах повече до пациентите си от преди.

С течение на годините започнах да се съмнявам. Наистина ли пациентът трябва да приеме, че има хронично заболяване? И какво точно означава думата приемане?

В Brockhaus от 2005 г. терминът изобщо не се появява. В изданието от 1986 г. приемането се определя като „първоначално утвърдително ... отношение на хората към нормативните принципи“. В Уикипедия има определение, което използва латинската дума accipere, за да определи значението на приемането като „одобрявам, приемам, одобрявам“. Освен това е описано, че „приемането изразява одобрителна стойностна преценка“.

Колкото по-дълго мислех за това, толкова по-сигурен бях. Не може да бъде здравословно да се утвърждава и одобрява болест като диабет. Човек, който щастливо страда от диабет, ми се струва карикатура на съответствие. Защо човек трябва да приеме заболяване с размерите на диабет? Наличието на хронично състояние като диабет е ужилване, което остава завинаги.

До дълбоко през 80-те години моделът за съответствие е единственият признат модел за взаимоотношенията лекар-пациент. В този модел лекарят има по-висока роля от пациента. Той уточнява целите на лечението и определя как те се прилагат. Пациентът не се пита за неговите или нейните желания и, ако има съмнения, не получава цялата налична информация. Например не беше обичайна практика да се поставя на пациента диагноза рак. Трябваше да се доверява сляпо на указанията на лекаря.

В модела за съответствие пациентът се очаква да изпълнява указанията на лекаря. Ако лекарят реши, че отсега нататък е необходима инсулинова терапия, пациентът трябва да я извърши, т.е. да бъде послушен. Ако пациентът не направи това, той няма съответствие.

В този модел г-жа Абел би била случай на несъответствие. Тя не изпълнява изчерпателно и правилно медицинските поръчки. Липсата на успех, който се проявява в прекомерно високите нива на кръвната захар, е нейна вина и резултат от упоритостта й, с която тя се противопоставя на заповедите на лекаря.

Моделът за овластяване намери своя път в диабетологията през 90-те години. При този модел нищо не се случва без съгласието и съгласието на пациента. Ролята на лекаря се различава значително от модела за съответствие.

Лекарят не уточнява кое лечение се провежда. Той представя всички възможности възможно най-обективно по време на консултация и посочва възможните рискове. След това пациентът взема решение въз основа на тази изчерпателна информация. Решението му важи дори ако лекарят би предпочел друго решение.

Пациентът ще има основателни причини да вземе това решение. Понякога лекарят ще разбере тези добри причини, понякога те ще останат на тъмно.

В модела за овластяване, лечението на диабет на г-жа Абел е добре. Тя ще има своите основателни причини, поради които вече не се интересува от диабета си. Може би някой ден тя ще промени това, може би никога. Издържането на тази несигурност заедно с нея е медицинската задача тук. Ако разгледате цялостно нейното положение, г-жа Абел е доста успешна в лечението на диабета си. Тя успява да предотврати тежки метаболитни нарушения и ходи на медицински прегледи.

Според мен пациентите с диабет лесно могат да имат нарушение на приемането. Това, от което те абсолютно се нуждаят, обаче е един вид толерантност към текущото им състояние сами. Брокхаус и Уикипедия описват толерантността като „толерантност“, „допускане и допускане на вярванията, действията или обичаите на други хора“. Това описва желаната връзка между диабетичния пациент и него самия.

Повишените нива на кръвната захар по мистериозна причина и действията, необходими за подобряване, са чужди на всички пациенти в началото и отчасти остават такива завинаги. Пациентът трябва да толерира, че тялото му е загубило способността да регулира независимо кръвната захар. Той трябва да предприеме външни мерки, за да гарантира, че кръвната захар няма да дерайлира.

Връзката между г-жа Абел и мен се успокои значително с течение на времето, след като приех, че тя не иска да приеме диабета си. За щастие тя до известна степен толерира диабета си, защото инжектира редовно инсулин и сравнително често измерва кръвната си захар. Оттогава тя идва по-често в офиса ми и леко млечното стъкло между нас вече стана почти ясно.