Здравна застраховка: Не се обработва навреме, заявлението е одобрено

Ако здравноосигурителните компании отнемат твърде много време за кандидатстване и надвишават срока за обработка без достатъчна форма, заявлението трябва да се счита за одобрено

Ако здравноосигурителните компании отнемат твърде много време с молба, без да посочват причина, молбата трябва да бъде одобрена. Това реши Социалният съд в Хайлброн (AZ: S 14 KR 3166/18).

Здравната застраховка трябва да се придържа към 5-седмичен период

Когато подават заявление, здравноосигурителните компании трябва да спазват 5-седмичния срок за решение. През този период здравните осигуровки могат да уведомят застрахования, че този период не може да се спазва. Но: Застрахователните компании трябва да обяснят причините, поради които срокът се удължава. Ако не го направи, заявлението трябва да бъде одобрено. За това според съдиите не са достатъчни само информационни писма.

Необходима е операция на кожата след операция на стомашен байпас

В конкретния случай осигурено лице заведе дело. Тя е загубила над 40 килограма от операция на байпас на стомаха. Тъй като кожата е увиснала прекомерно в резултат на загуба на тегло, ищцата е кандидатствала пред здравната си компания за операция по стягане на кожата на корема, гърдите, горната част на ръцете и бедрата.

Здравната застраховка предоставя информация, без да спазва предписаната форма

В хода на заявлението здравноосигурителната компания информира, че не може да обработи заявлението в законоустановения 5-седмичен срок. Медицинската услуга трябва да бъде включена. Фондът би приел, че решение ще бъде взето възможно най-скоро.

Писането обаче беше нито подписан, все още беше Посочен служител. Мотивационното писмо завършваше само с „Искрено вашата здравноосигурителна компания“.

След крайния срок здравната каса обяви, че ще бъде поета само операцията за издърпване на корема, но не и за гърдите, горната част на ръцете и долната част на краката. Според фонда допълнителните операции биха били само „козметични“. Здравната каса не искаше да признае никаква медицинска помощ.

Социалният съд поддържа ищеца

Жената се оплака от това. Социалният съд обаче не реши дали операциите са медицински полезни или не. По-скоро съдиите разкритикуваха факта, че фондът е надвишил периода на обработка, без да посочат съществени причини. Не е достатъчно просто да изпратите неподписано информационно писмо. Служител също не трябва да бъде разпознат в писмото за запитвания. Но и двете са абсолютно необходими.

Освен това здравноосигурителната компания не може да твърди, че това ще бъде само козметична процедура. По-скоро решаващият фактор е „дали на ищеца е било позволено да прецени обезщетението за необходимо и дали обезщетенията очевидно не са били извън обхвата на законоустановените здравноосигурителни обезщетения“, каза социалният съд. Съдът осъди касата да заплати всички оперативни и съдебни разноски.

Създадохме бюлетин за вас! Ако въведете своя имейл адрес, ще получавате най-новите новини, съвети и трикове по имейл безплатно. Можете също така да се отпишете от бюлетина по всяко време.