Заместителна терапия след операции на щитовидната и паращитовидните жлези

Заместване на хормони след хирургия на щитовидната и паращитовидната жлеза

Шафлър, Андреас

Заден план: Хипотиреоидизмът и хипокалциемията са особено чести след операция на щитовидната жлеза. Професионалната хормонална заместителна терапия за щитовидната и паращитовидната жлеза често се проваля поради последователно и ориентирано към практиката изпълнение. Целта на това проучване е да даде ориентирани към практиката препоръки за дисциплините хирургия, обща медицина, вътрешни болести и ендокринология.

Методи: Селективна оценка на научни публикации и прегледни статии от медицинската база данни PubMed и препоръките на отделни специализирани общества като Ендокринното общество (САЩ), DGE (Германското дружество за ендокринология), ATA (Американска асоциация на щитовидната жлеза) и ETA (Европейската асоциация на щитовидната жлеза). Търсенето е извършено между 1980 и 2010 година.

Резултати: Следните въпроси са особено подходящи за заместителната терапия с L-тироксин: избор на препарата (само Т4 или Т4/Т3), комбинация с йодид (да/не), определяне на целевите области на TSH (особено следоперативно след злокачествени заболявания на щитовидната жлеза), значение и Количество остатъчна тъкан след операция на гуша, основни заболявания и лекарствени взаимодействия. Следните въпроси са от съществено значение за следоперативния хипопаратиреоидизъм: избор на правилния производен на калций и витамин D, определяне на терапевтични цели, лечение на хиперкалциурия и хиперфосфатемия, възможност за рекомбинантна терапия на паращитовидния хормон.

Заключение: Правилният избор на лекарства и познаването на точната фармакокинетика, както и на заболяванията и лекарствата, които взаимодействат с метаболизма и абсорбцията, са от съществено значение за ефективната терапия.

Заместващата терапия след операции на щитовидната и паращитовидните жлези е често клинично изискване. Започването на заместваща терапия не винаги е безпроблемно (e1), тъй като се осъществява на границата между стационарни (хирургични) и извънболнични (последващи грижи) грижи и от различни специализирани дисциплини (хирургия), Вътрешни болести, обща медицина) или започва, или продължава. Постоянният хипотиреоидизъм се появява не само след тотална или субтотална тиреоидектомия, но и в 11 до 28 процента от случаите след хемитироидектомия (e2 - e4). Рисковите фактори за това са положителни TPO антитела, високо нормални предоперативни стойности на TSH, хистологично потвърждение на тиреоидит, но не и възраст, пол, фамилна анамнеза или тегло на резекция (e1, e4). Дори предоперативно еутиреоидните пациенти, в зависимост от степента на елективна операция, изискват следоперативни промени в дозата в 17 (хемитироидектомия) до 42% (субтотална тиреоидектомия), дори с адаптация, адаптирана към телесното тегло (e1, 1).

Целта на това проучване е да даде ориентирани към практиката препоръки за заместителна терапия в дисциплините хирургия, обща медицина, вътрешни болести и ендокринология.

Препоръките се основават на селективна оценка на научни публикации и рецензионни статии от медицинската база данни PubMed, както и на препоръки от отделни специализирани общества като Ендокринното общество (САЩ), DGE (Германското дружество за ендокринология), ATA (Американска тиреоидна асоциация) и ETA (Европейска щитовидна жлеза) Асоциация).

Принципи на заместване на хормоните при първичен хипотиреоидизъм

Физиология и предварителни клинико-химични бележки

За физиологично разбиране на препоръките за заместване на хормони (2) се прави позоваване на йерархията и начина на действие на тиреотропната ос, който е показан в графичен (gif ppt) се показва. Качеството на заместващата терапия с хормони на щитовидната жлеза остава и спада с прилагането на клинично-химичното определяне на TSH и в отделни случаи на fT4 и fT3. The маса 1 (gif ppt) предоставя помощ за тълкуване на различни хормонални съзвездия. По отношение на определянето на TSH, както е обичайно в Германия, само съвременни анализи от трето и четвърто поколение (e5) с аналитична чувствителност на Таблица 2 (gif ppt) обобщава физиологичните нужди за L-тироксин на килограм телесно тегло. Като цяло изискването за Т4 корелира по-добре с „чистата телесна маса“ (обезмаслена телесна маса), отколкото с общото телесно тегло (e9). Широчината между отделните индивиди за изискването за Т4 е ясно изразена. Таблица 4 (gif ppt) обобщава болестите и лекарствата, които са свързани с повишена нужда от L-тироксин.

От посочените по-горе физиологични, фармакокинетични и клинико-химични данни могат да се извлекат десет практически съвета (2, 5–8):

Забележка: Индикацията "остатъчна тъкан> или R, 3 х 20 µg) за свързване с терапията с радиойод (по-кратък полуживот съкращава фазата на ендогенна TSH стимулация).

Целевият диапазон на TSH следоперативно при диференциран карцином на щитовидната жлеза

Целевите области на TSH (13) зависят от рисковия етап, интервала от време между заболяването и диагнозата и персистирането на заболяването. Клетка 1 (gif ppt) обобщава (модифициран съгласно насоките ATA и ETA) целевите области на TSH (2, 13-16).

Въпросът за алергия към L-тироксин или непоносимост

Честота и рискови фактори

Ако операцията е отдавна, трябва да се определят следните параметри: серумен калций и серумен албумин (корекция по формулата на Payne за хипоалбуминемия), йонизиран калций, магнезий, креатинин, фосфат, паратиреоиден хормон, 25-OH-холекалциферол. Ако симптоматичната хипокалциемия се появи малко след операцията, диференциалната диагноза обикновено е лесна.

Формула за корекция на калция според Payne (e35): коригиран калций (mmol/L) = измерен калций (mmol/L) - (0,025 Ч албумин [g/L]) + 1

Целите на терапията (18–20) включват: освобождаване от симптоми (парестезия, мускулни крампи, гърчове, стридор, когнитивна функция, нормално QT време в ЕКГ), серумен калций в долните нормални граници (2,0-2,1 mmol/L), калций Фосфатен продукт Таблица 4 обобщава най-важните данни за тези три препарата (18, 20, 24, е36). Калцитриол (24) е най-широко използваният препарат (18, 20), той представлява най-активния метаболит (23), има най-добрата кинетика за включване/изключване (полуживот 4 до 6 часа), лесен е за дозиране и не е необходимо да се хидроксилира да се активира ендогенно (важно в случай на чернодробна/бъбречна недостатъчност и дефицит на паратиреоиден хормон). В отделни случаи отговорът на различни препарати може да бъде различен. Важно усложнение е предозирането в смисъл на интоксикация с витамин D (хиперкалциемия). Първоначално ежедневните контроли на калция се изискват следоперативно в отделни случаи.

Намаляване на резистентната към терапия хиперкалциурия

Ако има резистентна към терапия хиперкалциурия (особено при увредени бъбреци или нефролитиаза), хидрохлоротиазид може да се прилага в по-високи дози (25 до 100 mg/ден) (18).

Намаляване на резистентната към терапия хиперфосфатемия

С този проблем (18, e36) се създава диета с ниско съдържание на фосфат като част от хранителни съвети (кола, яйца, млечни продукти, месо и консерви съдържат големи количества фосфат). Ако това не е достатъчно, могат да се прилагат фосфатни свързващи вещества като алуминиев хидроксид (до 3 × 600 mg) или севеламер (1–5 × 800 mg).

Няма одобрена хормонозаместителна терапия с рекомбинантен паратиреоиден хормон за хипопаратиреоидизъм. От първите, малки, рандомизирани проучвания (25) става ясно, че ежедневното (1–2 Ч) подкожно приложение на паратиреоиден хормон (PTH [1–34]) е ефективно и е вариант за рефрактерна хиперкалциурия.

Конфликт на интереси
Авторът декларира, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Взето на: 10 февруари 2010 г., преработена версия приета на 7 април 2010 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Андреас Шфлер
Клиника и поликлиника по вътрешни болести I
Университет в Регенсбург
D-93042 Регенсбург
Имейл: [email protected]

Заместване на хормони след хирургия на щитовидната и паращитовидната жлеза

Заден план: Хипотиреоидизмът и хипокалциемията са често срещани след
хирургия на щитовидната и паращитовидната жлеза. В тази статия авторите предоставят клинично ориентирани препоръки, за да помогнат на хирурзите, общопрактикуващите лекари, интернистите и ендокринолозите да дадат на засегнатите си пациенти адекватна хормонозаместителна терапия.

Методи: Селективна оценка на оригинални статии и рецензии, получени чрез търсене в PubMed през годините 1980 до 2010 г., както и на препоръките на медицинските дружества, включително Ендокринното общество (САЩ), Германското общество за ендокринология (Deutsche Gesellschaft fьr Endokrinologie) и Американската и Европейската асоциации на щитовидната жлеза.

Резултати: Важните въпроси при заместителната терапия с L-тироксин включват: подбор на хормонален препарат (T4 или T4/T3), комбинация с йод (да/не), определяне на терапевтичните диапазони на TSH
(особено след операция за рак на щитовидната жлеза), степента на оставаща тъкан на щитовидната жлеза след операция на гуша и нейното значение, в основата
заболявания и лекарствени взаимодействия. Основните проблеми при лечението на следоперативен хипопаратиреоидизъм са: изборът на подходящи калциеви и витамин D препарати, определянето на терапевтичните цели, лечението на хиперкалциурия и хиперфосфатемия и възможността за рекомбинантна паратормонална терапия.

Заключение: Ефективното лечение изисква подходящ избор на
лекарството и разбирането за неговата фармакокинетика, както и за възможните ефекти на основното заболяване на пациента, съпътстващите заболявания и други лекарства върху неговата абсорбция и метаболизъм.

Как да цитирам
Schaffler A: Заместване на хормони след операция на щитовидната и паращитовидната жлеза.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 827-34. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0827