Терапия за ХИВ инфекция

Лечението на пациенти с ХИВ

Фогел, Мартин; Black Pikeperch, Carolynne; Васмут, Ян-Кристиан; Шпенглер, Улрих; Зауербрух, Тилман; Рокстрох, Юрген Курт

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Инфекцията с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ) продължава да бъде основно медицинско предизвикателство.

Методи: Селективен преглед на литературата, включително настоящите насоки за лечение на ХИВ инфекция при възрастни в Германия/Австрия, Европа и САЩ.

Резултати: В Германия всяка година 3000 души са заразени с ХИВ; през 2009 г. 67 000 са заразени с ХИВ. С навременното използване на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART) може да се постигне почти нормална продължителност на живота. Независимо от това, дори в Германия 30 процента от всички диагнози се поставят само в стадия на синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН) или с напреднал имунен дефицит. HAART трябва да започне най-късно, когато CD4-положителните помощни клетки спаднат под 350/µL. Изборът на антиретровирусни лекарства трябва да отчита първичната резистентност, съпътстващите заболявания и личните обстоятелства на пациента. Целта на терапията е трайно потискане на HIV РНК под 50 копия/ml плазма.

Заключения: Тест за ХИВ трябва да се предлага на пациенти с повишен риск от ХИВ инфекция или новодиагностицирани полово предавани болести. С нарастването на заразените с ХИВ хора лечението става по-сложно поради допълнителни съпътстващи заболявания и изисква повишена бдителност поради възможни лекарствени взаимодействия.

Откакто първите случаи на синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) стават известни в САЩ през 80-те години и откриването на вирусът, отговорен за това, ХИВ („Вирус на човешката имунна недостатъчност“), инфекцията се разпространява с приблизително световно разпространение на Настъпили са 33 милиона инфекции (e1, e2, e3, e4). През 2009 г. около 67 000 души са били заразени с ХИВ в Германия. Ако има увеличение на новите инфекции след 2000 г., ситуацията отново се стабилизира отново от 2007 г. насам с около 3000 нови инфекции годишно (1).

Следващата статия представя актуалните аспекти на епидемиологията и лечението въз основа на селективен преглед на литературата. Търсенето е извършено с помощта на ключовите думи: HIV, ART, HAART насоки.

Целите на тази публикация са:

да опознаете епидемиологията на ХИВ инфекцията
интернализират естествения ход на ХИВ инфекцията
да получите преглед на лечението на ХИВ инфекция.

Ранно откриване на ХИВ инфекция

В Германия се изчислява, че половината от всички инфекции с ХИВ се откриват твърде късно, т.е. в момент, когато антиретровирусната терапия е трябвало вече да започне (1) Поне една трета от всички пациенти са имали СПИН-определящо събитие по време на диагнозата или много напреднал имунен дефицит с брой CD4 клетки под 200/µL. Ранното откриване на ХИВ инфекция е важно не само за засегнатите, които носят неизмерим риск от понякога сериозни последици за здравето до момента на поставяне на диагнозата. Ранното диагностициране на ХИВ инфекцията също е полезно от гледна точка на общото население, тъй като познаването на инфекцията и подходящите предпазни мерки могат значително да намалят предаването на ХИВ на други хора (4). Предпазните мерки са:

Защитен полов акт
Използване на спринцовки и инструменти за еднократна употреба
ефективна терапия за ХИВ инфекция.

В Германия късната диагноза засяга особено хора в по-напреднала възраст, без разпознаваем/установим риск от предаване, идващи от райони с високо разпространение или с хетеросексуална ориентация (1). В ретроспекция често могат да бъдат намерени лекарски контакти, по време на които е можело да се установи ХИВ инфекцията. В наскоро публикувано проучване в Северна Америка на хора с късна диагноза на ХИВ инфекция, почти 20 процента от всички пациенти ретроспективно показват симптом или симптомен комплекс, които биха могли да предполагат ХИВ инфекция (5).

Класически заболявания, определящи СПИН, като пневмония Pneumocystis jiroveci (PCP), церебрална токсоплазмоза или сарком на Капоши са най-вече известни (Клетка 1 gif ppt, Илюстрация jpg ppt). Въпреки това, свързани с ХИВ заболявания като херпес зостер, орална космена левкоплакия и орална млечница и, накрая, наличието на други полово предавани болести също трябва да доведат до предлагане на тест за ХИВ (Каре 1, Каре 2 gif ppt). В Германия все още се прилага, че тест може да се извършва само със съгласието на пациента (6).

Оптималното време за започване на лечение все още не е ясно. Непрекъснато обновяваните препоръки на професионалните общества са израз на цялостно значително подобрената поносимост и начини на прием на днешните ХИВ лекарства, от една страна, и нови знания за негативните ефекти от неконтролирана ХИВ инфекция, също и с по-високи помощни клетки, от друга. През последните години препоръката се премести към започване на терапия по-рано (маса 1 gif ppt). Безспорно е, че всички пациенти в симптоматичния стадий на тяхното ХИВ заболяване (CDC класификационни категории В и С, [Клетка 1]) трябва да бъдат лекувани независимо от концентрацията на вируса и броя на CD4 клетките.

Неконтролираната ХИВ инфекция обаче представлява и здравен риск при висок брой CD4 клетки над 200 клетки/µL, които са свързани само с нисък риск от СПИН или свързани с ХИВ заболявания. Пациенти, които са започнали HAART по-рано (в Това проучване над 350 помощни клетки/µL), например, претърпява по-малко сърдечни пристъпи от пациенти, които са започнали HAART по-късно (под 250 помощни клетки/µL) (9 случая срещу 0 случая, комбинирано съотношение на риск за всички заболявания, които не са свързани със СПИН 7,0) (7). Хроничната инфекция с хепатит С с едновременна HIV инфекция е много по-неблагоприятна. Използването на HAART значително намалява смъртността и прогресията на чернодробната фиброза (8). Добре запазен имунен статус с висок брой помощни клетки е свързан с по-ниска прогресия на чернодробната фиброза в различни проучвания (9), така че по-ранното стартиране на HAART обикновено се препоръчва при пациенти, инфектирани с хепатит. По-новите данни за епидемиологията на рака също показват, че рискът от злокачествени заболявания при някои тумори вече се увеличава под броя на CD4 клетките от 500/µL (10).

Понастоящем има разногласия сред експертите относно това кога трябва да започне терапията с ХИВ при пациенти с висок брой CD4 клетки> 350/µL. Докато някои от американските експерти дори биха препоръчали терапия на всеки пациент с ХИВ (11), европейските (12) и германските (13) експерти остават по-консервативни и препоръчват започване на терапия над броя на CD4 клетките от 350/µL само в специални случаи (Таблица 1 ). Насоките стават все по-индивидуализирани, т.е.в зависимост от съпътстващи заболявания или специални рискове за прогресиране на болестта на HIV инфекцията, препоръчително е терапията да започне по-рано за особено уязвими групи пациенти (напр. Коинфекция с хепатит, по-възрастна възраст).

В случай на остра ХИВ инфекция, предишни проучвания показват противоречиви резултати, така че такива случаи първоначално трябва да бъдат лекувани в рамките на контролирани проучвания. Поради бързите промени в възможностите за лечение, препоръчително е специфичното за ХИВ лечение да се провежда в предимно специализирани центрове (специализирани практики за ХИВ или университетски амбулаторни клиники) (вж. Www.dagnae.de или www.daignet.de).

ХИВ създава особени предизвикателства пред лечението, тъй като вирусът се размножава много бързо (ежедневното производство на вируса се оценява на поне 10 10 вируса) и силно мутира по време на размножаването си (около 1 нова мутация на цикъл на репликация на вируса) без по-голямата част от протеините страдат от значителна загуба на функция. За да може да се гарантира дългосрочно ефективно лечение на ХИВ и да се предотврати увеличаване и по-специално развитието на резистентност към използваните антиретровирусни лекарства, е необходимо постоянно максимално потискане на вирусното натоварване с ХИВ. На практика е показано, че е достатъчно трайно потискане на HIV-RNA под границата на откриване на общите количествени методи за откриване (20 до 50 копия/mL) (13, 15).

Избор на антиретровирусни лекарства

Тъй като приложението на единични вещества (монотерапия) бързо води до развитие на резистентност, антиретровирусната терапия обикновено се прилага само като комбинирана терапия, като изборът на препаратите трябва да се основава на професионалните и социални изисквания на пациента и съществуващите съпътстващи заболявания. При лечението на пациенти, които не са лекувани с терапия, комбинираната терапия от два нуклеозидни (нуклеотидни) инхибитора на обратната транскриптаза (N (t) RTI) и ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза (NNRTI), усилен с ритонавир протеазен инхибитор (PI) или усилен с ритонавир инхибитор на протеазата (PI) (INI) препоръчително. Основните комбинации, препоръчани понастоящем от германско-австрийското общество за СПИН за антиретровирусно лечение на терапевтично наивни възрастни пациенти, са Таблица 2 (gif ppt).

Преди започване на антиретровирусна терапия винаги трябва да се провеждат тестове за генотипна ХИВ резистентност, за да се определи съответно първичната резистентност. Първичната резистентност също е широко разпространена в Германия, например в Северен Рейн-Вестфалия през 2005 г., най-малко една мутация е открита в около 9 процента от всички новодиагностицирани ХИВ инфекции, която е свързана с резистентност към ХИВ лекарство (17).

Съществуващите съпътстващи заболявания и желанието за раждане на деца трябва да бъдат взети предвид при избора на лекарства за ХИВ. Ако искате да имате деца, Вашият лекар трябва да избягва ефавиренц, тъй като дефекти на нервната тръба са описани при новородени (23). Efavirenz също трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с подлежащи психиатрични заболявания, тъй като за тази група пациенти е описан повишен риск от психиатрични странични ефекти (19). Като алтернатива на ефавиренц, невирапинът може да се използва като NNRTI; Тук обаче трябва да се отбележи, че при пациенти с по-висок брой CD4 клетки по-често се появяват силни алергични кожни реакции и хепатотоксичност, така че е възможно приложение при жени с брой CD4 клетки 2000 IU/ml) с повишени трансаминази или напреднала чернодробна фиброза трябва да се използват антиретровирусни вещества с едновременно антивирусно инхибиране на HBV полимераза (напр. тенофовир в комбинация с емтрицитабин или ламивудин). Пациенти с хронична инфекция с хепатит С, които планират терапия с пегилиран интерферон/рибавирин, не трябва да получават диданозин, ставудин или зидовудин поради повишената токсичност, когато рибавирин се прилага едновременно.

Съществуващо ограничение на бъбречната функция трябва да доведе до преглед на дозите на N (t) RTIs, тъй като те се елиминират предимно през бъбреците и може да се наложи корекция на дозата. И накрая, съществуващите лекарства на пациента трябва да бъдат внимателно проверени за възможни лекарствени взаимодействия. Повечето от NNRTI и PI се метаболизират чрез системата на цитохром P450, което може да има далечни ефекти върху HAART, както и други лекарства, прилагани едновременно. Например, когато приемате ерготамин, статини, инхибитори на протонната помпа, антихипертензиви или антиаритмици едновременно, но също така и когато приемате жълт кантарион, в зависимост от комбинацията, могат да се очакват субтерапевтични нива на лекарства (липса на ефективност и повишен риск от развитие на резистентност), както и нива на токсични лекарства. Инхибиторите на протонната помпа (ИПП) също могат да доведат до клинично значими лекарствени взаимодействия, като например променят разтворимостта на атазанавир. Вече са достъпни различни интернет-базирани услуги за проверка на взаимодействията (www.ifi-interaktions-hotline.de) (20, 21).

Мониторинг на терапията

Първоначална проверка за успех трябва да се извърши четири седмици след началото на терапията. Към този момент, вирусното натоварване с ХИВ трябва да е намаляло поне с две степени от десет, в противен случай трябва да се обмислят съпротивления, проблеми с усвояването на лекарството или затруднения при придържане на пациента към лекарството. Ако вирусологичните параметри реагират добре на терапията първоначално, по-нататъшният успех на терапията може да се провери на интервали от три месеца. Потискане на концентрацията на вируса под границата на откриване (конфликт на интереси

Д-р Vogel е получил такси за лекции и финансова подкрепа за
Конгресни пътувания на Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim и Merck.

Д-р Schwarze-Zander е получил такси за лекции и финансова подкрепа за конгреси и пътувания от Roche, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Pfizer и Abbott.

Проф. Рокстрох е получил такси за лекции, финансова подкрепа за конгресни пътувания и такси за консултации в консултативните съвети на Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim и MSD

Проф. Шпренглер е получавал консултантски такси за Gilead, BMS, Roche и Novartis

PD Wasmuth е получил финансови субсидии за такси за лекции, участие в консултативни съвети, стипендии за научни изследвания и пътни разходи от Abbott, BMS, Pfizer, ViiV Healthcare, Roche, Gilead.

Проф. Зауербрух заявява, че няма конфликт на интереси съгласно насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Взето: 22 март 2010 г., преработена версия приета: 15 юни 2010 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Юрген К. Рокстрох
Медицинска клиника и поликлиника I
Зигмунд-Фройд-СтраЯе 25, 53105 Бон
Имейл: [email protected]

Лечението на пациенти с ХИВ

Заден план: Инфекцията с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) остава основно медицинско предизвикателство.

Методи: Селективен преглед на литературата, включително настоящите германски/австрийски, европейски и американски насоки за лечение на ХИВ инфекция при възрастни.

Резултати: В Германия 3000 души се заразяват с ХИВ всяка година; през 2009 г. 67 000 души в Германия живеят с ХИВ. Когато навреме се започне силно активна антиретровирусна терапия (HAART), пациентите могат да постигнат a
почти нормална продължителност на живота. Независимо от това, в Германия, както и другаде, 30% от пациентите получават диагнозата ХИВ инфекция само когато имат такава
достигнали стадия на СПИН на болестта или страдате от напреднал стадий
имунодефицит. HAART трябва да започне най-късно, когато броят на CD4-положителните помощни клетки падне под 350/µL. При избора на антиретровирусни лекарства трябва да се вземат предвид първичните лекарствени съпротивления, съпътстващи заболявания и условията на живот на пациента. Целта на лечението е трайно потискане на HIV-RNA до под 50 копия на милилитър плазма.

Заключения: Тестването за ХИВ трябва да се предлага на всички пациенти с висок риск от ХИВ инфекция и на всички лица, които са новодиагностицирани с полово предавани заболявания. Тъй като хората с ХИВ стареят, лечението им се усложнява от увеличаване на коморбидността и изисква повишена бдителност за възможни лекарствени взаимодействия.