ТЕРАПИЯ ХРОНИЧНА
ВЪЗПАЛИТЕЛНО ЧРЕВНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Увеличение на възпалителните заболявания на червата се наблюдава в западните страни от средата на века. По-специално болестта на CROHN се среща по-често. Всяка година около 5 на 100 000, предимно млади възрастни, развиват хронично рецидивиращо чревно възпаление за първи път. Наследствените и имунологични фактори, както и влиянието на околната среда могат да играят причинно-следствена роля.

Болест на Крон може да засегне целия стомашно-чревен тракт. При 80% от пациентите обаче възпалението на чревната стена е локализирано в областта на илеума и възходящото дебело черво. Клиничната картина се характеризира с болки в корема, подобни на спазми, обикновено в дясната долна част на корема ("псевдоапендицит"), с осезаема резистентност в тази област, диария и треска. Болестта често се свързва с перианални фистули или абсцеси.

Възпалението, което е най-вече ограничено до лигавицата Язвен колит засяга предимно ректума и оттук може да се разпространява непрекъснато по цялото дебело черво. Кървавата диария доминира клинично, често с болезнено желание за дефекация.

Ендоскопските, хистологичните и рентгенологичните находки допринасят за диагнозата и изясняват степента на заразяване. Преди всичко трябва да се изключат инфекциозните причини за диария. И двете заболявания могат да се проявят и извън стомашно-чревния тракт чрез възпаление на ставите, очите, черния дроб или кожата. В зависимост от степента и продължителността на заболяването, пациентите с улцерозен колит имат повишен риск от рак на дебелото черво. След десет години панколит рискът е в диапазона от 0,5% до 1% годишно.1 Дори при дългосрочна болест на CROHN, сега се приема, че съществува повишен риск от карцином.2

Фармакотерапията има за цел да прекъсне острите пристъпи, да поддържа ремисия и да предотврати усложнения. Лекарствата не могат да лекуват. Лечението зависи от активността на заболяването и модела на заразяване. Сериозните усложнения като стеноза, перфорация или съмнение за карцином са показания за хирургични процедури.

АКТИВНО ЗАБОЛЯВАНЕ: Избраното лекарство е преднизолон (DECORTIN H и други; срв. A-t 5 [1990], 44). 60% до 80% от всички пациенти идват заедно системни стероиди в ремисия в рамките на 18 седмици, два пъти повече, отколкото при фиктивно лекарство. Терапията започва с 40 mg до 60 mg преднизолонов еквивалент на ден. В зависимост от клиничните симптоми, дозата се намалява седмично с 10 mg до 20 mg на ден, след това седмично с 5 mg, от 15 mg на 10 mg дневно, вероятно на стъпки от 2,5 mg. Допълнителният прием на мезалазин (PENTASA и други) или сулфасалазин (AZULFIDINE и други) е често срещана практика, но не носи предимства.2 Пациентите с тежко или фулминантно заболяване получават парентерални кортикостероиди (за дозировката вижте Таблица 1). Трябва да се обърне внимание на възможното маскиране на чревни перфорации.

Очаква се нежелани стероидни ефекти. Прагът на CUSHING явно е надвишен с необходимите дози. "Локалният" стероид се използва в терапията на астма от 1997 г. Будезонид (BUDENOFALK, ENTOCORT) за употреба при болест на CROHN. Поради изразения ефект на първо преминаване в черния дроб, се казва, че е по-малко системно ефективен. Според производителя той се освобождава от киселинно-стабилни микрокапсули целенасочено в илеума и възходящото дебело черво. 9 mg веднъж дневно (намалява до 6 mg3 или 3 mg4-ти) се контролират малко по-добре от преднизолон в контролирано сравнение (по-рядко срещане на „лунно лице“ и т.н.), но имат и по-слаб ефект. Особено тежко болните са склонни да се възползват повече от преднизолон.4-ти Липсват дългосрочни данни за честотата на системните неблагоприятни ефекти на будезонид. Скъпото лекарство е подходящо само за пациенти без системни усложнения с по-леко заболяване, ограничено до крайния илеум и възходящото дебело черво, при които стандартният кортикостероид причинява прекомерни смущения.

Около половината от пациентите или не реагират на стероиди (резистентност), или реагират на прекратяване с подновени симптоми (зависимост) .2 В тази ситуация може да се използва мета-анализ с антиметаболитите 6-меркаптопурин (PURI-NETHOL et al.) Or Азатиоприн (IMUREK и сътр.) Постигане на степен на отговор от 56% при активно заболяване.5 Ефектът за насърчаване на ремисията със "стероид-спестяващ ефект" обикновено влиза в сила едва след около четири месеца консумация. При неконтролирано проучване времето за отговор на азатиоприн се намалява с първоначално интравенозно вливане на болус (20 mg до 44 mg/kg телесно тегло за 36 часа).6-то Констатациите трябва да бъдат потвърдени от контролирани проучвания. Преди започване на интравенозно лечение с високи дози азатиоприн трябва да се изключи нарушаване на разграждането на азатиоприн чрез определяне на тиопурин метилтрансферазата. Поради алергични реакции с висока температура и кожен обрив, кръвни заболявания, панкреатит или инфекции7-ми в дългосрочен план всеки десети пациент спира да приема лекарствата. Увеличаването на злокачествените заболявания, тъй като те са известни като азатиоприн от трансплантационната медицина, все още не е описано при лечението на възпалителни заболявания на червата.8-ми

Сулфонамидният аминосалицилат Сулфасалазин (АЗУЛФИДИН и други; степен на ремисия: 50%) има по-слаб ефект от преднизолон и само в дебелото черво. При 80% от пациентите с CROHN обаче тънките черва са (също) засегнати. Ефективната част е това 5-аминосалицилова киселина (месалазин, 5-ASA; SALOFALK и други).9 Той се отделя в дебелото черво под действието на бактериални ензими и развива местния си ефект там. Сулфонамидният компонент се абсорбира и е отговорен за голяма част от разрушаващите ефекти на сулфасалазин. До 30% от пациентите страдат от тежки реакции на свръхчувствителност, нарушения на кръвообразуването, стомашно-чревни разстройства или кожни реакции. Сулфасалазин пречи на сперматогенезата.10 Мъжете, които искат да имат деца, не трябва да приемат лекарството (вж. A-t 11 [1993], 127).

Много по-скъпият чист месалазин се понася по-добре. Доказана е ефективността от 4 g на ден. Пациентите с инфекция на илеума също се възползват.11 След четири месеца обаче по-малко от половината са в пълна ремисия. 1,5 g дневно не са от полза. В контролирано сравнение, 4 g месалазин на ден се представя по-лошо от будезонид.12 Степента, до която различни препарати на месалазин с различни освобождавания на активни съставки могат да се използват по различен начин в зависимост от модела на заразяване, е теоретично обоснована, но не е клинично доказана.13

Аминосалицилатите могат да се използват при лек CROHN колит или противопоказания за стероиди. Сулфасалазин може да се приема предимно, ако дебелото черво е заразено. Ако възникнат смущения, преминете към месалазин.

С антибиотика Метронидазол (CLONT et al.), Ремисия и подобрения, подобни на тези, постигнати със сулфасалазин, могат да бъдат постигнати при контролирано сравнение.14-ти Поради честите болезнени полиневропатии при продължителна употреба и възможната канцерогенност, той има в най-добрия запасен статус за това показание. Перианалните фистули зарастват или се подобряват с поглъщане, вероятно поради антибиотичната активност. След спиране фистулите се връщат при много. Опитът за изтегляне може да бъде по-успешен, ако агентът бъде заострен.15-ти

A Елементарна диета с чисти аминокиселинни смеси трябва да насърчава ремисията чрез прекомерно предлагане на глутамин и намалено натоварване на антигена върху червата. Терапевтичната полза се счита за определена, особено при деца и юноши. Елементарните диети са по-малко надеждни от стероидите.16.17 Всеки пети човек спира лечението поради лош вкус, големи количества течности и гадене. По-толерираните и приети полимерни диети, съдържащи непокътнат млечен протеин, вероятно ще бъдат еквивалентни на елементарната диета.18-ти Парентералното хранене насърчава ремисиите не по-добре от елементарните диети.19-ти

ПОДДРЪЖКА ТЕРАПИЯ: Всеки трети пациент в клинична ремисия има нов рецидив в рамките на една година и всеки втори в рамките на две години. Стойността на дългосрочната лекарствена профилактика е противоречива. Стероидите нямат ефект на поддържане на ремисия. Според мета-анализ, месалазин намалява честотата на рецидиви с 6,3%.20-ти По този начин 16 пациенти трябва да бъдат лекувани в продължение на една до две години, за да се предотврати рецидив. След операция, с изолирано засягане на илеума или с продължителна болест, честотата на рецидивите спада два пъти повече (13%). Понастоящем за тези пациенти е запазена профилактика с мезалазин. 3-4 g дневно може да донесе повече от 2 g на ден.22-ри Поради техните разрушителни ефекти, азатиоприн или 6-меркаптопурин трябва да се използват само в хронично активни случаи със стероидна зависимост или резистентност.21-ви

терапия

Възпалението, което се разпространява от дистално към проксимално, се локализира само от лявата страна при 80% от пациентите (дистален колит). В 20% от случаите са засегнати и по-високи дялове на дебелото черво (междинна сума или панколит). Дисталният колит може да се лекува локално, в зависимост от степента със супозитории и пяни (до около 20 см от ануса) или с клизми (до лявата флексура).

АКТИВНО ЗАБОЛЯВАНЕ: Локално месалазин се използва при лек до умерен дистален колит препоръчва се като метод на избор (вж. a-t 7 [1992], 68).10 В контролирано сравнение, клизмите с 4 g на ден нямат предимство пред клизма с 1 g.23. Ректалният месалазин превъзхожда стероидните клизми, включително будезонидна клизма, според мета-анализ.24 Той все още може да бъде полезен, ако аминосалицилатите или локалните стероиди, приети през устата, са се провалили.10

Колитът, който се разпространява извън лявата флексура, изисква лечение през устата. В умерен субтотал или панколит Сулфасалазин и по-поносимите препарати на месалазин вероятно действат еднакво добре,25-ти с дозозависими нива на отговор до 80%.26-ти Някои пациенти се възползват от допълнително локално лечение. Няма контролирани проучвания по този въпрос.1 Перорални стероиди се препоръчват, ако аминосалицилатите не успеят.

Пациент с труден курс, Тези, които не са били подпомогнати от аминосалицилати или стероиди per os, са хоспитализирани и получават интравенозни стероиди. Комбинацията с месалазин няма предимство пред преднизолон сам. Рутинното парентерално хранене при тежък колит не се препоръчва. Тази мярка няма предимство при контролирани проучвания.1

Ако няма подобрение след една седмица лечение с високи дози стероиди, непрекъсната инфузия на Циклоспорин А (SANDIMMUN) трябва да се има предвид,27 което трябва да се направи в специализиран център. Ако няма подобрение в рамките на 10 до 14 дни, трябва да се потърси хирургично лечение (колектомия). В случай на токсични мегаколони, консервативен опит за терапия може да се предприеме за максимум три дни.

Медикаментозната терапия се проваля при 40% от пациентите с тежък колит. Две трети от онези, които реагират остро на циклоспорин А, ще се нуждаят от колектомия в рамките на шест месеца.28 Целта е да се подобри общото състояние на пациента в краткосрочен план, за да се избегне спешна операция. Припокриващото се поглъщане на Азатиоприн може да поддържа успеха на интравенозното лечение с циклоспорин А според първоначалния опит.29 Продължителната употреба на циклоспорин per os, от друга страна, не носи полза.

Азатиоприн може също да индуцира и поддържа ремисии при улцерозен колит със стероидна резистентност или стероидна зависимост.1

ПОДДРЪЖКА ТЕРАПИЯ: Около 80% от всички пациенти с улцерозен колит имат повторно обостряне в рамките на една година. С превантивния прием на сулфасалазин, честотата на рецидиви намалява с три четвърти. Мезалазин може да има малко по-слаб ефект,30-ти но се понася по-добре. При дистален колит средствата могат да се използват и ректално. Необходимата продължителност на рецидивираща профилактика не е известна. Алтернативи на месалазин или сулфасалазин все още не са успели да се утвърдят. Вариантът на месалазин олсалазин (DIPENTUM) не се е прихванал главно поради по-честа диария. Азатиоприн е запазен за пациенти с много чести пристъпи или пристрастяване към стероиди.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛНА ТЕРАПИЯ: Антагонистът на фолиевата киселина се използва като алтернатива на азатиоприн и 6-меркаптопурин Метотрексат (LANTAREL et al.) Изследван. Четиримесечна терапия с 25 mg метотрексат IM на седмица причинява ремисия при 39% от стероидно-зависимите пациенти с хронично активна болест на CROHN и намалява консумацията на стероиди.31 17% отпадат от проучването поради разрушителни ефекти. Метотрексат причинява стомашно-чревни разстройства, уврежда черния дроб и костния мозък и може да причини пневмонит. Антагонистът на фолиевата киселина може да се използва в M. CROHN като „терапевтичен опит“, ако азатиоприн или 6-меркаптопурин не успеят или не се понасят. В единственото публикувано рандомизирано проучване при улцерозен колит, 12,5 mg метотрексат per os не се справят по-добре от плацебо.32

Интравенозно инжектиране на противовъзпалителния ефект Интерлевкин-10 води до ремисия в рамките на три седмици при половината от пациентите с хронично активна болест на CROHN и стероидна зависимост (плацебо: 23%).33 Дори краткосрочна употреба моноклонално антитяло срещу фактор на туморна некроза-алфа34,35 (TNF-α) изглежда ефективен при M. CROHN. Понастоящем инфликсимаб на TNF-α антитела е одобрен в САЩ (REMICADE). И двата агента са запазени за клинични проучвания. Дългосрочният курс на тези средства и терапевтичната безопасност са неизвестни. Във връзка с TNF-α антитела, лимфомите се наблюдават относително често.

Според епидемиологични проучвания непушачите са по-склонни да развият улцерозен колит, отколкото пушачите. никотин се счита за ефективно средство без известен механизъм на действие. Трансдермалният никотин (NICOTINELL TTS и др.) Насърчава ремисии в плацебо-контролирано проучване при умерено тежък улцерозен колит с продължаване на стандартното лечение.36 След четири седмици 12 от 31 пациенти се подобриха (39%), с плацебо 3 от 33 (9%). От друга страна, никотиновите пластири не успяват да постигнат ремисия.37 Поради оскъдните данни употребата му трябва да бъде ограничена до клинични проучвания (a-t 5 [1994], 46). Строго въздържане от никотин се препоръчва за пациенти с болест на CROHN, тъй като тютюнопушенето може значително да влоши болестта.

Омега-3 мастни киселини трябва, наред с други неща, да повлияе на образуването на възпалителни медиатори. В плацебо-контролирано сравнение, пациентите с CROHN остават без рецидив, когато приемат рибено масло.38 Въпреки това, триглицеридите са били използвани като фиктивно лекарство, което може да има вредно въздействие върху хода на заболяването.39 В едно проучване рибеното масло намалява признаците на възпаление при улцерозен колит, увеличава телесното тегло на пациента и намалява нуждата от кортикостероиди.40 Други проучвания, от друга страна, не показват полза.

СРЕДЕН БЕЗ ДОКАЗАНА ПОЛЗА: Индийски тамян (Boswellia serrata; вижте. a-t 4 [1997], 44) се казва, че има противовъзпалителен ефект чрез инхибиране на синтеза на левкотриени. Предлага се само едно изследване на ефективността при активен улцерозен колит.41 Терапевтична полза не може да бъде получена от малкото, отворено, нерандомизирано и методологично неадекватно проучване.

„MUTAFLOR и еквивалент на 5-ASA“ озаглавиха German Medical Journal през май тази година.42 В сравнение с дванадесет седмици при 120 пациенти с язвен колит в ремисия, честотата на рецидивите е под Е. coli-Препаратът не е значително по-висок от стандартното лечение с месалазин. Краткият период на наблюдение и малкият брой пациенти обаче не позволяват да се направи изявление относно еквивалентността на агентите и по никакъв начин не оправдава преминаването към препарати от Е. coli.43

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Възпалителните заболявания на червата се увеличиха през последните няколко десетилетия. В острия епизод на болестта на CROHN системните кортикостероиди като преднизолон (DECORTIN H и други) все още са предпочитаното лекарство. В случай на умерена експресия и непоносимост към стероиди, аминосалицилати като месалазин (PENTASA и др.) Могат да бъдат разгледани, ако заболяването е ограничено до крайния илеум и възходящото дебело черво и няма системни усложнения, включително локален резервен стероиден будезонид (BUDENOFALK, ENTOCORT).

В случай на перианални усложнения може да се опита метронидазол (CLONT et al.). Тежките форми на заболяването могат да изискват имуносупресори като азатиоприн (IMUREK и др.) В допълнение към кортикостероидите. Лекарствената профилактика на рецидиви с месалазин е запазена за пациенти след операция, изолиран илеит или дълъг период на заболяване.

Аминосалицилатите действат по-добре при улцерозен колит, отколкото при М. CROHN, както при активно заболяване, така и при предотвратяване на рецидиви. Препаратите за локално приложение се препоръчват предимно при дистален колит. В тежки случаи се използват кортикостероиди и, ако е необходимо, циклоспорин А (SANDIMMUN).

Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.