Фарма критика

В момента странични ефекти

Пароксетин

Пароксетин е един от селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (прототип: флуоксетин). Веществото е одобрено за лечение на депресия, тревожност и обсесивно-компулсивни разстройства и синдром на посттравматичен стрес.

По-нови рецензии за пароксетин са напр. следните текстове:
Gunasekara NS et al. Наркотици 1998; 55: 85-120 [Medline]
Bourin M et al. CNS Drug Rev 2001; 7: 25-47 [Medline]
Dunner D, Kumar R. Фармакопсихиатрия 1998; 31: 89-101 [Medline]

Марка: Paroxetine = Deroxat®

30-годишен мъж, който се лекува с пароксетин от депресия, развива тежък синдром на отнемане след постепенно спиране на лекарството. Той стана развълнуван, раздразнителен, оплака се от световъртеж и имаше температура до 40 ° C. Симптомите изчезват, когато пациентът отново получава пароксетин, но се появява отново, когато пациентът е спрян. Само когато дозата на пароксетин беше намалена много бавно, симптомите се появиха само леко. Депресията не се повтори.

Peeters FP, Zandbergen J. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 1429-31 [Medline]

При хора, лекувани с пароксетин, флуоксетин (Fluctine® и др.) Или сертралин (Gladem®, Zoloft®), терапията е била прекъсната в продължение на пет дни или активното лечение е продължено при двойно-слепи условия. Ако плацебо е заместено с пароксетин, симптомите на физическо и психологично отнемане се появяват след два дни, с нарастващо увреждане след пет дни. Прекъсването на приема на сертралин доведе до по-малко симптоми, а прекъсването на приема на флуоксетин няма неблагоприятни последици. Отговорниците за проучването предполагат, че наблюдаваните разлики се дължат на различната кинетика на елиминиране на трите инхибитора на обратното поемане на серотонин.

Michelson D et al. Br J Психиатрия 2000; 176: 363-8 [Medline]

Недоносеното момиченце, което беше нормално през първите няколко дни след раждането, стана неспокойно, отпаднало след около 5 дни и сега трябваше да бъде хранено с сондата. Едва на 13-ия ден от живота състоянието му се нормализира. Майката е приемала пароксетин в доза от 40 mg/ден преди и по време на бременност. Авторите на доклада препоръчват по време на бременност да се избягват инхибиторите на обратното поемане на серотонин.

Nijhuis IJM и сътр. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F77 [Medline]

Според преглед, симптомите могат да се появят при спиране на почти всички антидепресанти ("синдром на прекратяване"). Анализ на съответните доклади до органите на Обединеното кралство показва, че симптомите на отнемане са около 100 пъти по-чести при спиране на пароксетин, отколкото при спиране на флуоксетин. Според различни проучвания могат да се наблюдават и съответни симптоми, особено при спиране на приема на сертралин и венлафаксин (Efexor®), но не толкова често. Симптоми, които не се проявяват при спиране на други (напр. Трициклични) антидепресанти, а именно виене на свят, атаксия, парестезия и усещания, подобни на „електрически удар“. В отделни случаи синдромът на отнемане може да продължи до 13 седмици и сериозно да наруши ежедневните дейности на засегнатите.

Haddad PM. Drug Saf 2001; 24: 183-97 [Medline]

В двойно-сляпо проучване, пароксетин и циталопрам (Seropram®), и двете в доза от 20 до 40 mg/ден, са сравнени при 104 мъже и жени със симптоми на депресия и тревожност. Двете лекарства са били прилагани в продължение на 26 седмици и са показали подобна ефективност. Телесното тегло се е увеличило с най-малко 7% при 22% от лекуваните с пароксетин, докато съответно наддаване на тегло се наблюдава само при 4% от лекуваните с циталопрам. След постепенно оттегляне от антидепресантите, тези, които са получавали пароксетин, са по-склонни да имат повече симптоми на отнемане от тези в групата на циталопрам.

Киев A, Feiger A. J Clin Psychiatry 1997; 58: 146-52 [Medline]

Според оценка на "Службата за информация за лекарствата" на Американските здравни институти (NIH), пароксетин причинява по-често един Седация от други инхибитори на обратното поемане на серотонин. Също така е значително по-вероятно да причини такъв в сравнение с флуоксетин сексуална дисфункция (Загуба на либидо, аноргазмия, забавяне на еякулацията). Пароксетин инхибира цитохромния изоензим CYP2D6 и по този начин може да доведе до взаимодействия, особено с други психотропни лекарства. Други инхибитори на обратното поемане на серотонин обаче инхибират и други цитохроми.

Въз основа на доклади от Австралия преди няколко години ние посочихме засилените симптоми на отнемане след прилагане на пароксетин. Сега американските власти най-накрая са променили съответната информация за наркотиците: тези, които се лекуват с пароксетин, не трябва внезапно да спират приема на лекарството и трябва да бъдат наблюдавани за симптоми на отнемане, докато са спрени. Между другото, до 2000 г. швейцарският сборник за лекарства съдържаше само много неадекватно позоваване на проблема с оттеглянето от пароксетин. Идват ми на ум спомените от годините на дискусии за проблемите с отнемането на бензодиазепините. Във всеки случай е сигурно, че има значителни разлики между различните инхибитори на обратното поемане на серотонин.

Естрогени

От 1997 г. насам се появи броят на фармацевтичните критики по темата „хормони в постменопауза“, публикувани са няколко важни проучвания, които говорят срещу продължителното приложение на естрогени (с или без добавени прогестини). Всеки, който чете infomed-screen, вече е запознат с повечето от тези изследвания. Тук трябва да бъдат обобщени накратко само най-важните факти.

В кохортата на медицинското изследване на медицинските сестри, жените, приемали естрогени след менопаузата, са имали приблизително 8% увеличение на риска от рак на гърдата годишно. Когато се използва комбинирано заместване с прогестин, увеличаването на риска е около 13% годишно.

Colditz GA et al. Am J Epidemiol 2000; 152: 950-64 [Medline]

В кохорта от 46 355 жени, участвали в скринингова програма за рак на гърдата между 1973 и 1980 г., непрекъснатото проследяване до 1995 г. показва, че тези, които също са получавали прогестини, са изложени на по-висок риск от рак на гърдата, отколкото тези, които приемат само естрогени. Отделен анализ показа, че рискът от рак на гърдата се увеличава значително само при слаби жени (със заместване на естроген-прогестаген с 12% годишно).

Schairer C et al. JAMA 2000; 283: 485-91 [Medline]

Ross RK et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 328-32 [Medline]

Beresford SAA et al. Lancet 1997; 349: 458-61 [Medline]

Родригес С и сътр. JAMA 2001; 285: 1460-5 [Medline]

Няма вторичен превантивен ефект при коронарна болест на сърцето

В рандомизирано проучване (HERS = "Проучване за заместване на сърцето и естрогена/прогестина") 2763 жени с коронарна артериална болест са получавали комбинирана таблетка с естрогени и медроксипрогестерон (Premella®ST 2,5 mg) или плацебо всеки ден в продължение на около 4 години. Въпреки че липидният профил се е променил благоприятно при жените, лекувани с хормони, не са открити значителни разлики между активно лекуваните и плацебо групите. 172 коронарни събития (71 смъртни случая) са възникнали в хормоналната група и 176 коронарни събития (58 смъртни случая) в плацебо групата.

Hulley S et al. JAMA 1998; 280: 605-13 [Medline]

Няма вторичен превантивен ефект при мозъчно-съдови инсулти

В рандомизирано проучване 664 жени, които са претърпели мозъчно-съдова инсулт или преходна исхемична атака след менопауза, са получавали естрадиол (напр. Estrofem®) или плацебо. По време на почти тригодишния период на наблюдение не е имало разлика в броя на смъртните случаи или нефаталните рецидиви на инсулт.

Viscoli CM et al. N Engl J Med 2001; 345: 1243-9 [Medline]

Данните от проучването HERS са оценени по отношение на риска от холецистектомия. По време на четиригодишния период на наблюдение рискът от холецистектомия при хормонозаместителна терапия е бил с 38% по-висок, отколкото в контролната група.

Simon JA et al. Ann Intern Med 2001; 135: 493-501 [Medline]

Намаляване на качеството на живот

При жените, които са били лекувани с хормони в проучването HERS, но не са имали симптоми на менопауза - особено без зачервявания - качеството на живот по отношение на физическата годност в ежедневието и умората е значително по-лошо, отколкото при жените, на които не са дадени никакви хормони. Само жените, средно малко по-млади, които първоначално се оплакват от зачервяване, са се възползвали от благотворното въздействие на хормоните върху психиката.

Hlatky MA и сътр. JAMA 2002; 287: 591-7 [Medline]

Torgerson DJ et al. JAMA 2001; 285: 2891-7 [Medline]

Деменция: няма превантивен или терапевтичен ефект

Според данни от Британската база данни за изследвания на общата практика, жените, които са приемали естрогени или естрогени и гестагени в комбинация след менопаузата, нямат намален риск от болестта на Алцхаймер.

Seshadri S et al. Arch Neurol 2001; 58: 435-40 [Medline]

Проучвания, публикувани между 1966 и 1997 г., които записват когнитивни функции под естрогени, са наблюдавани; 10 от тях бяха специално използвани за изследване дали рискът от деменция ще бъде по-нисък при естрогените. Резултатите от тези проучвания са толкова разнородни и в някои случаи с недостатъчно качество (не рандомизирани, твърде кратки), че от тях не могат да се правят изводи.

Yaffe K et al. JAMA 1998; 279: 688-95 [Medline]

В рандомизирано проучване при 120 жени с лека до умерена болест на Алцхаймер са прилагани конюгирани естрогени (0,625 или 1,25 mg/ден, Premarin®) или плацебо. Едногодишното заместване на естрогена няма ефект върху прогресията на болестта на Алцхаймер.

Mulnard RA et al. JAMA 2000; 283: 1007-15 [Medline]

Толкова много негативни доклади - няма нужда да коментирате. Или може би, като двама редактори наскоро в JAMA, трябва да ни напомним за други, много по-добре документирани възможности в областта на превенцията на сърдечно-съдовите заболявания.1 Едва ли има съмнение, че немедикаментозните мерки, диетата с ниско съдържание на мазнини, са особено важни за зеленчуците и плодовете, както и за редовната физическа активност, допринесете съществено тук. Нито производителите, нито медицинските пропагандисти на естрогени проявяват особен интерес към този вид превенция.

1 Rexrode KM, Manson JE. JAMA 2002; 287: 641-2 [Medline]

Глитазон

Два глитазона (пиоглитазон и розиглитазон) се предлагат като „инсулинови сенсибилизатори“ за лечение на диабет тип 2. Тези лекарства могат да се използват като монотерапия или в комбинация с други антидиабетни лекарства.

текстове за фармацевтична критика по тази тема:
Мрежа нагоре. фармацевтична критика 2000; 22: 66-7 [пълен текст]
Главен готвач T, Mesh UP. фармацевтична критика 1999; 21: 33-4 [пълен текст]
Diem P. pharma -kritik 1999; 21: 50-1 [пълен текст]

Марки: Pioglitazon = Actos®
Розиглитазон = Avandia®

79-годишен пациент с диабет тип 2, бъбречна недостатъчност, хронична обструктивна белодробна болест, хипертония, предсърдно мъждене и сърдечна недостатъчност се разболя след 6 месеца лечение Розиглитазон (8 mg/ден) от белодробен оток и следователно трябваше да бъде хоспитализиран. Освен това бяха открити периферни отоци и двустранни плеврални изливи. Едва след прекратяването на приема на розиглитазон диурезата започва с контурни диуретици. След това пациентът се възстанови задоволително и може да бъде изписан.
Друг пациент с диабет, 67-годишен мъж, който също е имал сложна медицинска история, е имал тежко наддаване на тегло с периферен оток и белодробна конгестия, като първоначално е приемал троглитазон (който никога не е бил достъпен в Швейцария), а по-късно също е приемал розиглитазон (8 mg/ден) наблюдаваното. И в този случай достатъчна диуреза може да бъде постигната само след спиране на глитазона.

Томас ML, Lloyd SJ. Ann Pharmacother 2001; 35: 123-4 [Medline]

От 166 доклада за странични ефекти също Розиглитазон, получени от канадските власти между март 2000 г. и февруари 2001 г., 38 са оценени като „сериозни“. От тях 20 се отнасят за сърцето и кръвообращението, 10 за черния дроб и жлъчните пътища и 8 за кръвотворните органи. Съобщени са осем случая на сърдечна недостатъчност, повечето от които се проявяват в рамките на 3 дни до 6 седмици след започване на лечението с розиглитазон. Смъртта на 56-годишна жена, която е била с наднормено тегло и е използвала розиглитазон в продължение на четири месеца, е свързана с това лекарство. Трима души се възстановиха без последствия; няма информация за останалите. Други доклади, свързани с отоци без сърдечна недостатъчност.

Обобщеният доклад за един случай на сърдечна недостатъчност и друг случай на белодробен оток също идва от Канада Пиоглитазон. И двамата болни хора трябваше да бъдат хоспитализирани.
Препоръчителни мерки: Болните хора, които развиват оток, задух, наддаване на тегло, умора или слабост, докато приемат пиоглитазон или розиглитазон, трябва бързо да потърсят медицинска помощ. Ако симптомите са свързани със сърдечна недостатъчност, глитазон трябва да се преустанови. Двете лекарства не трябва да се предписват заедно с инсулин и са противопоказани не само при напреднала, но и при умерена сърдечна недостатъчност (клас II на Нюйоркската сърдечна асоциация).

Wooltorton E. Can Med Assoc J 2002; 166: 219 [Medline] [пълен текст]

Също така в Япония бяха под Пиоглитазон Първо начало или значително влошаване на сърдечната недостатъчност се наблюдава при петима души. Властите поискаха информацията за продукта да бъде допълнена с предупреждения, в които се посочва, че трябва да се внимава особено при хора с коронарна и хипертонична болест на сърцето.

Анон. MHLW Pharm Devices Saf Info 2000; 1, № 163

На 58-годишна жена с диабет тип 2 е даден глибенкламид (Daonil® et al.) Розиглитазон в доза от 4 mg на ден. Три седмици след започване на лечението с розиглитазон, тя стана иктерична и се наложи да бъде хоспитализирана. Лабораторните тестове показват повишени нива на билирубин и трансаминази. Розиглитазон е прекратен и стойностите на черния дроб постепенно се нормализират. Няма индикации за друго лекарство или вирусна причина за хепатопатията.

Ravinuthala RS, Nori U. Ann Intern Med 2000; 133: 658 [Medline]

82-годишен диабетик, който е бил Розиглитазон трябваше да бъде хоспитализиран поради неразположение, гадене и лека жълтеница. Чернодробни тестове бяха направени седем месеца по-рано и резултатите бяха нормални. При постъпване в болницата трансаминазите бяха особено високи, но други чернодробни тестове също бяха необичайни. И в този случай няма данни за друго лекарство или вирусна причина за чернодробното заболяване. След това състоянието на пациента бързо се влошава и се развива чернодробна енцефалопатия. Пациентът почина в рамките на 6 дни.

Gouda HE et al. На J Med 2001; 111: 584-5 [Medline]

Хепатотоксичността на глитазоните е анализирана по-подробно в преглед. Опитът с троглитазон, за който е известно, че има значителна хепатотоксичност, предполага следните взаимоотношения: 10% от хората, при които ALT (аланин аминотрансфераза, GPT) се увеличава до десет пъти горната граница на нормалното развитие на жълтеница. От тях 10% ще умрат от чернодробна недостатъчност. Ако тези предположения са верни, острата чернодробна недостатъчност трябва да бъде много рядка при пиоглитазон или розиглитазон. Въпреки че над 1 милион души са били лекувани с всяко от тези лекарства, са публикувани само единични случаи на увреждане на черния дроб с розиглитазон. Не са известни такива усложнения при пиоглитазон.

Scheen AJ. Drug Saf 2001; 24: 873-88 [Medline]

За разлика от троглитазон, при който чернодробната токсичност доведе до оттегляне на лекарството, при пиоглитазон и розиглитазон сърдечните проблеми са на преден план. Хората с диабет много често са полиморбидни; влошаване на сърдечно-съдовото ви състояние по никакъв начин не трябва да се приема в полза на предполагаемо по-добър метаболитен контрол. Нашите познания за двата по-нови глитазона все още са доста ограничени. Те трябва да се предписват с голямо нежелание и предпазливост.