Некроза и фрактура на талуса: аваскуларна некроза на талуса и остеохондроза

Д-р Томас Шнайдер
Специалист по ортопедия и травматология
Ръководител на Центъра за хирургия на стъпалата и глезените (ZFS)

Какво е некроза на талус (костна смърт на талуса)?
Причини за таларна некроза
Анатомия на талуса (талус)
Симптоми на таларна некроза
Диагностика на некроза на талус (костна смърт на талуса)
Консервативна терапия на некроза на талус (костна смърт на талуса)
Хирургия за таларна некроза (костна смърт на талуса)

Талусът (глезенна кост) или астрагал е кост, която се движи като съвместен партньор в горния глезен. Заедно с глезенната става (малеоларна вилица), която се състои от пищяла (пищяла) и фибулата (фибулата), тя образува горната глезенна става. В случай на аваскуларна некроза на талуса (смърт на талус), костта вече не е снабдена с кръв и следователно умира.

Функция и анатомия на талуса

Стави на талуса

Горен глезен
талокалканеарна става (долна глезенна става)
талонавикуларна става

Талусът има специално положение под костите на стъпалото. Талусът няма сухожилия и мускулна привързаност. Само връзките върху съседните кости го оправят. Няма допълнителен приток на кръв или снабдяване на костната тъкан чрез прикрепванията на сухожилията. Поради специалната анатомия, две трети от повърхността на таларите са покрити с хрущял.

Вратът на талуса лежи между тялото на талуса и главата на талуса. Като покрив на sinus tarsi, костен тунел между калканеуса (петата) и талуса, той образува входната точка за кръвоносните съдове в талуса. Кръвният поток се осигурява главно през този съд.

Горната глезенна става възниква над талуса с вилката на глезенната става (малеоларна вилка). Талусът лежи върху петата (calcaneus), към която е свързан чрез талокалканеалната става, задната част на долната глезенна става. Отпред главата на талуса е съчленена с ладьевидната кост (os naviculare). Тук във формирането на ставите участват три ставни повърхности. Разбирането на тази анатомия е важно, за да се оценят по-добре специфичните последици от таларната некроза.

Болестният процес при таларна некроза

Ход на таларната некроза

Нарушение на кръвоснабдяването
деминерализация на костта
Болезнени отоци (индуцирани от течност)
Колапс (стрес фрактура) на талуса
Артроза на таларните стави

Доставката на костната тъкан е силно нарушена от загубата на кръвоснабдяване. Костните клетки в тъканта на талуса (остеоцитите) умират при некроза. В резултат на това те вече не изпълняват задачата си за реконструкция, изграждане и разрушаване на костта. Консистенцията на костта в талуса се променя значително в хода на таларната некроза. В края на развитието на заболяването има загуба на костна здравина с деформация на глезенната става и по този начин на стъпалото. Най-засегнатата от таларна некроза става е глезенът, но деформацията и увреждането на стъпалото и ставната функция засягат всички стави в стъпалото.

Причини за таларна некроза

Травма, фрактура
Нарушение на кръвообращението без видима причина
Злоупотребата с алкохол
химиотерапия
Стероидно лечение или стероиден допинг

Много възможни причини могат да предизвикат нарушение на кръвообращението на талуса: травма, многократно претоварване (микротравма), но също така и различни лекарствени терапии, като високи дози стероидни хормони. Токсичните влияния като алкохол или химиотерапия също могат да увредят тъканта и да допринесат за загубата на притока на кръв към костите. В отделни случаи е изключително трудно да се идентифицират точните причини за таларна некроза. Дори ако са известни рискови фактори, индивидуалното развитие на некроза на талус все още не е окончателно изяснено.

Некроза на талуса, причинена от травма: нарушение на кръвообращението след фрактура

Нарушенията на кръвообращението на талуса могат да бъдат причинени от травматични ефекти. Следователно фрактурата на талуса (разкъсване на талуса) е една от основните причини за таларна некроза. Шийката на талуса, където кръвоносните съдове навлизат в талуса (талус), е типична точка на фрактура, тъй като костта тук е особено податлива на претоварване и фрактури. Тази ситуация е критична за талуса.

Биомеханично, като ключов камък на надлъжната дъга на стъпалото, глезенната кост участва във формата на стъпалото и като превключваща кост между подбедрицата и стъпалото е от решаващо значение за изправено ходене. При фрактури на централните талари некрозата на таларите е честа последица, тъй като тук най-силно се засяга съдовото снабдяване.

Аваскуларна таларна некроза: нарушение на кръвообращението без известна причина

В допълнение към увреждането на костта в резултат на злополука, идиопатичната аваскуларна таларна некроза може да възникне независимо от други основни заболявания. Без изключение момичетата са засегнати от пълзящото увреждане на глезенната кост до края на пубертета. Причината за аваскуларна некроза при момичета е неизвестна. В случай на аваскуларна некроза, кръвоснабдяването на костта става все по-малко (исхемия). Това кара костната тъкан да умре и да стане нестабилна. Последицата от аваскуларната таларна некроза е възможна деформация или дори фрактура на глезенната кост.

Болка в глезена и други симптоми на таларна некроза

Симптоми на таларна некроза

Болка в глезена
Болка в таларната кост
Болка в долната част на глезена, например на неравна земя
Тъпа или остра болка

Некрозата на талуса може да има различни причини. Следователно симптомите са много различни. Те зависят от степента на увреждането, съвместното участие и хода. След инцидент ходът и симптомите се различават от тези на спонтанната некроза:

остра или тъпа болка в резултат на костен оток
Болка в резултат на остеоартрит на една от таларните стави
Болка в резултат на стресова фрактура на некротичната костна тъкан

Остра болка в резултат на оток на талуса (течност в талуса)

В случай на таларна некроза, болката в костите може да е резултат от първоначален остеоедем. В случай на костен оток, течността прониква във вътрешността на костта и дразни сензорите за болка там поради произтичащото налягане. Тази болка може да се прояви като дълбок натиск, но и като остра болка. Натоварването първоначално не увеличава такава болка. Зависимите от натоварване оплаквания на глезена са резултат от променената товароносимост на болната кост поради некрозата. Некрозата на талуса може да бъде без симптоми, особено ако засяга само малка част от талуса, т.е.в началото на развитието на заболяването.

Диагностика на таларна некроза

По време на клиничния преглед специалистът разглежда формата и функцията на глезена. Той обръща внимание на подвижността, оста на крака в глезена и болезнените блокове за движение (симплементиране на глезена).

След инспекцията (очна диагноза), палпационно изследване и тест за подвижност от специалиста по стъпалата, образните процедури са от съществено значение за ясната диагноза.

След клиничния преглед от специалист по ходилата, образните процедури са от съществено значение за ясна диагноза.

Образно изследване на таларна некроза

В случай на таларна некроза, рентгеновото изследване показва характерни промени поради изсветляване на костта поради деминерализация.

Методите за образно сечение, които работят с рентгенови лъчи, са особено полезни за изследване на костните промени. В допълнение към CT и SPECT, дигиталната обемна томография (DVT) на глезена е особено ценна, за да визуализира характерните промени в глезена.

Костната сцинтиграфия (така наречената 3-фазна сцинтиграфия) също е полезна поради различните си времена на запис. Помага за по-добра оценка на разпространението на некрозата, а също и на риска от фрактури.

След колапс на костта под ставния хрущял (субхондрална кост), само DVT (цифрова обемна томография) може да покаже точното положение и натоварване върху костните структури. Рентгеновото изображение като наслагващо изображение също е добър вариант, но - за разлика от високоразделителната диагностика на напречното сечение на рентгеново изображение, като например Б. DVT или CT - не представлява цялостната ситуация на структурите. Поради това често не е достатъчно за решение за терапия.

Сложно развитие на болката: диагностично инжектиране на наркотици

Понякога болката се появява в съседните стави. С помощта на инжекция на болкоуспокояващи можем да определим точното местоположение на болката. Болката в глезена често може да бъде обезболена и евентуално лекувана с инжекция.

Както при артрозата на глезена, тази болка се предизвиква от стрес. Те обикновено се увеличават с движение, но могат да се появят и в покой.

Причината за болката в глезена може да бъде стъпки в ставната повърхност, които могат да възникнат след инцидент или чрез деформация на талуса. В случай на таларна некроза, ограниченията за движение са или резултат от фрактура с увреждане на ставите или белези от самото начало, или се появяват, когато некрозата засяга костта под ставата и по този начин ставата е повредена.

Консервативна терапия на таларна некроза

Консервативен:

Релеф с патерици на предмишницата
Релеф с релефна обувка или шина
физиотерапия
Инжекционна терапия с болкоуспокояващи
Ултразвукова костна стимулация
Увеличаване на костите с лекарства (бисфосфонати)

Лечението на таларна некроза зависи от много различни фактори. Тъй като това заболяване е рядко срещано като цяло и има малко научно надеждни данни, ние описваме нашата стратегия за лечение, базирана на опит.

Конкретното решение за лечение зависи от етапа и степента на таларната некроза:

На първо място, чрез подробна диагноза, трябва да разберем колко тежка е некрозата. Дали е локално ограничен (фокален) или целият талус вече е засегнат от костна смърт?

Откъде идва болката? Болката може да възникне във всяка от многобройните стави на талуса или в самата кост. В случай на неправилно подравняване на талуса след фрактура със стъпка в ставата, терапевтичната оценка на ситуацията е различна от тази при добро положение, но нарастваща деформация на талуса.

Има ли вече колапс? Все още ли е мъртвата кост стабилна или вече се срутва? Трябва ли костта да се лекува хирургично? Или все още можем успешно да лекуваме болката с анестетични инжекции в ставите (под глезена или в горната част на глезена)?

Консервативна терапия на голям обем таларна некроза

В случай на голям обем таларна некроза без засягане на ставната повърхност и без колапс на костта е възможно спонтанно кръвообращение. Костта под ставните повърхности не трябва да показва счупвания. Предписваме шина за облекчение и специални помощни средства за мобилност (скутери). Талусът се нуждае от обездвижване и облекчение. Също така използваме костен стимулатор, който работи с ултразвук: Няколко области на костта се третират в продължение на 20 минути на ден.

И днес се препоръчва облекчаване на глезенната кост след фрактура или некроза. Въпреки това, дългосрочното облекчение на засегнатото стъпало е все по-противоречиво. Релефът насърчава деминерализацията на костта. Ето защо почти винаги препоръчваме адаптирано към болката функционално лечение след фрактура на талус, за да не провокира загуба на кост, свързана с облекчение. По време на функционалното лечение талусната кост е частично натоварена и това насърчава метаболизма на костите.

Също така препоръчваме лекарства, които насърчават образуването на кости (бисфосфонати) за поне 6 месеца. Те противодействат на загубата на костна маса, което означава, че костта се възстановява по-бързо. По този начин, въпреки размера на дефекта, често можем да избегнем хирургични мерки.

Операция на таларна некроза

Декомпресия на сърцевината (пробиване)
Остеосинтеза (костно присаждане)
Хирургична стабилизация след фрактура на талус

Ако анестетичните инжекции в ставите не водят до подобрение на болката в глезена, развитието на болка вътре в талусната кост е гарантирано. В този случай трябва да се извърши хирургично лечение за лечение на некроза на талус.

Операция на ограничена (фокусна) таларна некроза

Лечението на ограничена (фокална) таларна некроза се извършва чрез пробиване в талусната кост ("декомпресия на сърцевината"). В допълнение, трансплантацията на собствена кост на тялото може да лекува костта, разрушена от некроза. Често човек получава част от собствената костна тъкан на тялото от леснодостъпния илиачен гребен на пациента.

Хирургично предотвратяване на таларна некроза след фрактура на талус

Некрозата на талуса често е резултат и усложнение на счупена кост. В зависимост от вида на фрактурата на талус, степента на некроза е между 10% и 100%. Артрозата се появява в 75% от случаите след некроза или фрактура. Следователно предотвратяването на некроза е важно, за да се спасят таларните стави. В случай на фрактури на талус, най-големият шанс за предотвратяване на некроза на талус или смърт на глезена се крие в бързото лечение на счупения глезен. Шансовете за лечение без фрактура на фрактурата на талуса са най-добри през първите 6 часа след инцидента. Тук нежната операция може да бъде важна, за да се избегне некроза на талус. С този метод хирургът връща счупените фрагменти на талуса обратно в правилното положение.

Основният въпрос за лечението и следователно за последващото лечение се определя от размера на мъртвата част на костта. Опитваме се да позволим на нашите пациенти да се упражняват отново не по-късно от 16 седмици след лечението на фрактурата. Ако само части от талуса са некротични, те могат спонтанно да се реваскуларизират след 12 до 24 месеца, т.е. образуването на нови кръвоносни съдове. Ако има само частично некротични участъци на талуса, те също могат спонтанно да се реваскуларизират след 12 до 24 месеца: Реваскуларизацията е възстановяване на притока на кръв чрез повторен растеж на кръвоносните съдове в талуса.

Ако отслабването на носещата способност и стабилността на костта води до колапс - т.е. колапс на некротичния талус (колапс на талуса) - стабилизацията в добро положение с втвърдяване с помощта на заместващи кости и костни чипове е полезна и неизбежна за предотвратяване на тежка деформация на И нарушение на последователностите на движение при търкаляне на крака.

Операция за увреждане на хрущяла и увреждане на ставните повърхности

След значително увреждане на ставните повърхности на талуса, често може да помогне само втвърдяване (артродеза) на талусните стави. Това е описано по-подробно тук като артродеза на глезенната става. Това е описано по-подробно тук като артродеза на долната глезенна става.