Добре дошли в DAZ.online

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 26/2013
Все още твърде често .

лекарство

По принцип терминът инконтиненция описва невъзможността да се съхранява съдържанието на пикочния мехур или червата и да се определи кога и къде се изпразва - съгласно обобщеното определение на Международното и Германското общество за континенция. Загубата на тази научена, невродена способност често се свързва със срам и стигматизация за засегнатите и в зависимост от житейската ситуация може да доведе до социално оттегляне или повишена нужда от грижи.

Поради демографското развитие със значително увеличение на много старите, това разстройство ще има нарастващо социално-икономическо значение през следващите няколко години. Делът на разходите за грижи за инконтиненти вече е по-висок от този за кардиаците и противовъзпалителните лекарства. Независимо от органичните причини - както показа италианското проучване GIFA с почти 14 000 пациенти на възраст над 65 години - основният рисков фактор за гериатрични синдроми като уринарна или фекална инконтиненция са предимно когнитивните увреждания, включително деменция.

Разпространението на уринарна инконтиненция нараства значително с възрастта. Повече от два милиона от хората в Германия, които страдат от уринарна инконтиненция, която изисква лечение или грижи, са на възраст над 60 години. Това съответства на 11% от тази възрастова група; почти 30% от тези над 80 години са засегнати.

Свръхактивен пикочен мехур

От една страна, стресовата инконтиненция и от друга страна, така нареченият свръхактивен пикочен мехур (OAB) са от патогенетично значение. Последният се характеризира със следните симптоми:

императивно желание за уриниране (желание за уриниране без предупреждение),
Полакиурия (повече от осем микции за 24 часа с нормален обем урина) и никтурия (нощно уриниране),
евентуална неотложна инконтиненция (неволна загуба на урина).

Причината за OAB се счита за повишената поява на неволни контракции на мускула детрузор везика, медииран от мускаринови рецептори (мускаринови ацетилхолинови рецептори) и неадекватно инхибиране на централната нервна система на уринарната спешност. И двата механизма водят до дисбаланс между възбуждащи и инхибиторни стимули. Колагенното ремоделиране също води до загуба на еластичност в мускула на детрузора - по-специално последният може да се разглежда като процес на стареене. Почти толкова мъже са засегнати от OAB или настоятелна инконтиненция в напреднала възраст, колкото и жените.

Стресова инконтиненция

Стресната инконтиненция обикновено е резултат от недостатъчност на сфинктерния механизъм на изхода на пикочния мехур. Тук, дори без уродинамични маневри, неволно изтичане на урина може да бъде предизвикано от пасивно повишаване на интравезикалното налягане (кашлица, кихане, коремни спазми) (фиг. 1). При мъжете най-честата причина е ятрогенна поради радикални простатектомии (до 45%; след трансуретрална резекция на простатата по-малко от 1%). При жените преразтягането и отпускането на ремъците и тазовото дъно (особено в резултат на множество спонтанни раждания) често води до спускане на органите на малкия таз. В ежедневната практика симптомите на порив и стрес инконтиненция често се комбинират под формата на така наречената смесена инконтиненция.

Захарният диабет увеличава риска от развитие на уринарна инконтиненция. В американско проучване рискът от сериозни симптоми на инконтиненция при пациенти със захарен диабет тип 2 е почти два пъти по-висок от този при здрави доброволци. Уродинамичните изследвания на по-възрастни пациенти с диабет тип 2 показват патологични находки като намалени сензорни свойства или намалена контрактилност на мускула детрузор при 79% от мъжете и 59% от жените.

Възрастно коригирана стадийна диагностика

Клиничната и базирана на устройства диагностика на инконтиненцията постепенно се адаптира към възрастта. Първоначално фокусът е върху подробна анамнеза на характеристиките на загубата на урина (вж. Карето), както и на предишни операции и съпътстващи заболявания.

Въпросник за уринарна инконтиненция на Германското общество за континенция

Колко често неволно губите урина?

□ Веднъж седмично или по-малко

□ Два до три пъти седмично

Колко е загубата на урина?

□ Малко количество

□ Средно количество

□ Голяма сума

Колко зле е засегнат живота ви от загубата на урина?

0 □ (изобщо не) 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ (силно)

Кога се получава изтичане на урина?

□ Преди да можете да използвате тоалетната

□ При кашляне, кихане, ходене и др.

□ По време на физическо натоварване и спорт

□ След уриниране

Без видима причина

□ Загубата на урина се случва постоянно

Допълнителният дневник за пиене и микция за най-малко два дни отчита параметри като количеството консумирана вода, количеството урина, желанието за уриниране, загубата на урина и промените в тялото. Другите неинвазивни диагностики включват клиничен преглед, тест за претегляне на памперс, бърз тест на урината и определяне на остатъчна урина след произволна микция.

В зависимост от провокацията, стрес инконтиненцията може да бъде разделена на три степени на тежест (табл. 1). В проучването обаче трябва да се вземе предвид, че много възрастен човек може да не посочи това, тъй като едва ли е изложен на физически стрес. Тогава симптомът често не е изтичането на урина по време на тренировка, а постоянна незабелязана загуба на урина без необходимост от уриниране.

Раздел 1: Степени на тежест на стрес инконтиненция на урината според Ingelmann-Sundberg

Ако предишните мерки не дават убедително обяснение на симптомите на инконтиненция, диагностиката трябва да се разшири в зависимост от подозрението, ако това е разумно за стария пациент:

Урофлоуметрия с последващо измерване на остатъчна урина,
сонографска и ендоскопска оценка на долните пикочни пътища,
Уретроцистоскопия,
Уродинамично изследване (уретрограма на киста на микцията), ако се планира операция.

При жените препоръчваме да се изяснят всички урогинекологични причини (хронични инфекции на пикочните пътища, спускане, тумори), в идеалния случай, включително сонография и цистоскопия.

Индивидуализирана основна терапия

Като основно лечение за всяка форма на уринарна инконтиненция, "управлението на пикочния мехур", което се състои от микция, тоалетна и обучение на тазовото дъно, има смисъл. Задължението тук е да се проектират тези мерки индивидуално, като се вземат предвид съответната мобилност, мотивация и познание. Особено в случай на неотложна инконтиненция, дневник за уриниране с документация за количествата пиене и урина помага на засегнатото лице да види, че пикочният мехур все още е далеч от пълното въпреки желанието за уриниране. Допълнителното тоалетно обучение не само посочва фиксирани интервали, но също така избягва профилактична микция. Простите промени в поведението също са полезни, за да окажат положително влияние върху симптомите на инконтиненция:

Ограничете количеството течност, което пиете, до около 1,5 литра течност на ден и го разпределете равномерно през целия ден

Избягвайте дразнители, напр. Б. Никотин, кисели напитки и люти подправки като пипер или лют пипер;

Избягвайте запек.

При жените локалното приложение на естриол може да подобри симптомите на урогенитална атрофия на старостта, особено вагинална сухота, чести инфекции на пикочните пътища и симптоми на инконтиненция. Като поддържаща мярка за стресова инконтиненция на урината се предлагат специални песарии за уретрата и тампони от пяна. Съединението между пикочния мехур и уретрата се измества нагоре и напред през купола на пръстеновидния еластичен уретрален песарий, който е предназначен да предотврати отварянето на горната уретра при стресови ситуации (кашлица, движение).

Антихолинергиците все още са първа линия

Избраното лекарство за медикаментозно лечение на свръхактивен пикочен мехур или спешна инконтиненция са антихолинергици, които блокират мускариновите рецептори на аферентните и еферентни влакна на автономната нервна система. В резултат на това се увеличава интервалът на уриниране и обемът на уриниране. Наличните в момента антихолинергици в Германия се различават по своята селективност:

Пропиверин, толтеродин, фезотеродин и троспиев хлорид показват подобно изразен афинитет към всички М-рецепторни подтипове, включително М1-рецептора в кората и хипокампуса.

Дарифенацин и солифенацин са относително селективни за М3 рецепторите, открити в гладката мускулатура на детрузора.

Поради нежелани странични ефекти от страна на централната нервна система, тази разлика трябва да се вземе предвид преди предписването при пациенти в напреднала възраст. Негативен ефект върху сърдечния дебит и възможни взаимодействия с придружаващите лекарства също трябва да бъдат взети под внимание (вж. Табл. 2).

Таблица 2: Често предписвани антихолинергични лекарства

Инхибиторът на обратното захващане на серотонин-норепинефрин дулоксетин е одобрен за медикаментозна терапия на женска стресова уринарна инконтиненция, след като дневният прием на 2 × 40 mg значително намалява честотата на епизодите на инконтиненция с повече от 50% при проучвания фаза II и фаза III. Ефектът се основава на едната страна върху отпускането на детрузора, от друга на повишаване на тонуса на мускулите на сфинктера. При клинична употреба многократно се оплакват от висок процент странични ефекти, особено гадене. Употребата при мъже е извън етикета.

Новият терапевтичен подход не се фокусира върху мускулите на пикочния мехур, а върху уротелиума (епител на долните пикочни пътища: уретер, пикочен мехур, горна част на уретрата). Инхибирането на интегрини, протеинова група, която се среща в уротелия и се активира при напълване на пикочния мехур, в момента се изследва в експерименти с животни.

Трябва да се обмисли хирургичен или интервенционен подход - дори при пациенти в напреднала възраст с уринарна инконтиненция

съответното лице е основно работещо,
консервативното лечение не доведе до достатъчно намаляване на симптомите и
има изразен стрес или смесена инконтиненция с висок психологически стрес.

Преглед на възможните опции е показан в Таблица 3.

Раздел 3: Хирургически и интервенционни възможности за лечение на уринарна инконтиненция

Фекална инконтиненция

Дори повече от уринарна инконтиненция, аналната или фекалната инконтиненция е обект на силно чувство на срам и съответно табу. Определено като многократна неконтролирана загуба на изпражнения за период от поне четири седмици, разстройството засяга около 5% от възрастното население в Германия. Както се очаква, драстично нарастване до стойности между 10 и 33% може да се наблюдава при възрастните хора, като данните за болниците и гериатричните заведения дори достигат 50%, в зависимост от източника.

Трябва да се вземат предвид различни форми на фекална инконтиненция; Следващата проста клинична класификация в

Степен I: инконтиненция за ветрове,
Степен II: инконтиненция за течни изпражнения,
Степен III: Инконтиненция за твърдо изпражнение.

Особено възрастните хора страдат от изразените форми. Неотдавна публикувано проучване показа, че почти 45% от пациентите на възраст над 70 години в клиника по колопроктология са били с инконтинент от трета степен, но само около 20% от пациентите на възраст под 70 години.

Многофакторни причини

Фекалната инконтиненция се появява около четири до пет пъти по-често при жените, отколкото при мъжете, което може да бъде анатомично причинено от по-къс анален канал, но също и от предишни разкъсвания на перинеума. Обобщение на различните форми на инконтиненция и техните придобити причини е показано в таблица 4.

Раздел 4: Различни форми на фекална инконтиненция и техните придобити причини

Смесени форми често се срещат при възрастни хора, например недостатъчност на тазовото дъно и променена консистенция на изпражненията. Освен това централните нервни заболявания като деменция, инсулт, болест на Паркинсон и мозъчни тумори често са свързани с фекална инконтиненция.

Многобройни данни също така предполагат, че генетичните пациенти с инконтинентен изпражнения са значително по-склонни да развият захарен диабет (нарушена чувствителност като знак за диабетна невропатия). В крайна сметка, значителното намаляване на налягането в покой, натиск и стрес при гериатрични пациенти също позволява заключението, че мускулната сила на сфинктера обикновено намалява с възрастта, както при хората с неконтиненти, така и при континентите.

Основната диагноза на предполагаема анална инконтиненция включва анамнезата, дигиталното ректално изследване и ендоскопията (вж. Фиг. 2). С точна анамнеза, възможната причина може да бъде стеснена в много случаи. Неволевата дефекация предполага увреждане на сензорната система или вътрешния мускул на сфинктера, докато неотложната инконтиненция предполага слабост на външния мускул на сфинктера.

Освен реконструкцията на външен мускул на сфинктера, дехисцентиран поради разкъсване на перинеума, рядко са показани хирургични мерки за подобряване на аналната континенция. Консервативната терапия включва поддържащи, лекарствени и физиотерапевтични мерки.

Поддържаща терапия

Първо, трябва да се направи опит за оптимизиране както на честотата на изпражненията, така и на консистенцията. От диетична гледна точка трябва да избягвате храни с високо съдържание на фибри, задъхани храни и газирани напитки (включително бира) и да ограничите консумацията на кафе, което увеличава подвижността на дебелото черво. Полезно е да се вземат люспи от пшенични трици или псилиум (от Plantago ovata), което в идеалния случай води до по-обемно изпражнение с по-висока консистенция, което особено възрастните хора могат по-добре да контролират. По принцип е важно да сте сигурни, че ходите до тоалетната с редовен ритъм, когато е възможно, по едно и също време на деня.

Неподвижните пациенти и нуждаещите се от грижи се възползват решително от внимателната хигиена. По този начин перианалните увреждания на кожата могат да бъдат избегнати чрез редовна смяна на спално бельо и кърпи. След дефекация или почистване трябва да се прилагат кремове или мехлеми, подходящи за кожата, за предотвратяване или лечение на дразнене/лезии.

В зависимост от съответствието или устойчивостта може да се опита специално обучение за тоалет. Според принципа, че не може да има инконтиненция с празно черво, възможно най-пълната евакуация на червата се провокира след фиксиран ритъм, например всяка сутрин. Това може да се направи с клизма, бисакодил или образуващи газ супатории от лецикарбон-CO2.

Антидиарейни лекарства

Ефектът от общите лекарствени мерки се състои в удължаване на чревния проход и в повишена абсорбция на течност. Широко се използват опиоидният лоперамид и комбинацията дифеноксилат/атропин. Приемът им не трябва да се ограничава до специални ситуации, но може да се осъществи и за по-дълъг период от време. Препоръчителната дневна доза лоперамид е 3 - 4 × 2 - 4 mg. Особено при възрастни пациенти на легло, редовното забиване на изпражнения в ректума може да доведе до трайно рефлекторно отпускане на вътрешния ани сфинктер. Комбинираната употреба на лоперамид ежедневно и изкуствено индуцирана евакуация на червата (клизма, клизма) на всеки три дни може както да поддържа качеството на живот, така и да намали необходимите грижи.

В допълнение, наличен е инхибиторът на енкефалиназата Racecadotril, който беше освободен от изискването за рецепта в Германия през март 2013 г. Енкефалините намаляват секрецията на вода и електролити в чревния лумен чрез δ-опиоидни рецептори. Особено при възрастни хора трябва да се имат предвид възможни нежелани реакции като замайване, повръщане, стомашно-чревна болка и загуба на апетит.

Досега селективните 5-HT3 антагонисти досега са били използвани само като антиеметици за лечение на гадене и повръщане по време на химиотерапия или лъчева терапия. Поради потенциалните си странични ефекти като исхемичен колит, веществото алосетрон е одобрено само при строги условия като резервно лекарство за жени със синдром на раздразнените черва от тип диария; В момента се изследва в клинични проучвания за неговата пригодност за лечение на инконтиненция.

Експериментални проучвания показват, че агонистите на α1-адренергичните рецептори могат да причинят повишен тонус на покой и подобрено свиване на вътрешния мускул на сфинктера. От клинични проучвания е известно, че локалното приложение на фенилефрин в концентрация от 30% води до повишаване на аналното налягане в покой - терапевтичен подход, който изглежда особено полезен при по-възрастни пациенти с "идиопатична" слабост на сфинктера.