Вторични форми на диабет: Разпознавайте и лекувайте целенасочено

Галвиц, баптист

Вторичните форми на диабет също се характеризират с постоянно повишено ниво на глюкоза, което трябва да се регулира. Въпреки това, като се вземе предвид съответното основно заболяване, поради което терапиите могат да варират значително.

Терминът захарен диабет включва всички заболявания, които са свързани с нарушение на глюкозния метаболизъм по смисъла на хипергликемия. Тип 2 и тип 1 са най-честите форми на диабет. Гестационният диабет също е често срещан в ежедневната практика, особено след като се диагностицира все по-често.

Въпреки това, диабетът може да се появи и като вторично нарушение на метаболизма на глюкозата при друго заболяване. Важно е да се разпознае това, за да може диабетът да бъде лекуван по подходящ начин с фокус върху патофизиологията. Заболяването, на което се основава диабетът, също трябва да бъде взето предвид при медицинските проследявания и цялостната терапевтична стратегия и също трябва да бъде лекувано.

Вторичните форми на диабет включват:

Органни заболявания, например панкреаса. В тези случаи секрецията на инсулин е засегната предимно и клиничната картина е подобна на диабет тип 1 (1, 2).
Ендокринологичните заболявания, при които контра-инсулиноподобните хормони се освобождават все повече (напр. Хиперкортизолизъм или акромегалия), често се разпознават въз основа на типичните стигмати на ендокринното разстройство (1, 2).
Вторичният диабет може да бъде предизвикан и от някои лекарства, използвани на практика (не само от глюкокортикостероиди) (3).
В допълнение са известни генетично детерминирани форми на диабет, като автозомно доминиращите наследствени моногенетични форми на MODY диабет („диабет на зрелостта при младите“) и неонатален диабет (2, 4).

Таблицата дава изчерпателен преглед на вторичните форми на диабет (1).

Диабет при заболявания на екзокринния панкреас

При панкреатичния диабет, от една страна, има нарушение на производството и секрецията на инсулин, а от друга страна, метаболитната ситуация се влияе от екзокринната панкреатична недостатъчност. Тази форма на диабет изисква инсулинова терапия; перорални антидиабетни средства или агонисти на GLP-1 рецептор не са показани. Метаболитната ситуация често е по-нестабилна, отколкото при диабет тип 1, тъй като промените в органите на панкреаса също намаляват или влошават масата и функцията на произвеждащите глюкагон алфа клетки.

Последицата от това е, че когато плазмените концентрации на глюкоза спаднат или са ниски, контрарегулацията на тенденцията на хипогликемия се нарушава в резултат на ограничената секреция на глюкагон и произтичащото намалено снабдяване с глюкоза от черния дроб. Ограничената екзокринна функция на панкреаса също допринася за риска от хипогликемия, тъй като въглехидратите се разграждат по-бавно до абсорбиращи се монозахариди поради липсата на панкреатични ензими в червата.

Следователно оптималното снабдяване на пациентите с орално заместени панкреатични ферменти според техните нужди по време на хранене, адаптирано към екзокринната панкреатична недостатъчност, е много важно за оптимизиране на метаболитния контрол (5). Това важи особено за пациенти с муковисцидоза (6).

Диабет при ендокринологични заболявания

При хиперкортизолизъм много пациенти развиват захарен диабет, който е фенотипично подобен на тип 2, тъй като кортизонът и глюкокортикоидите имат противоинсулинов ефект и инхибират поглъщането на глюкоза в периферната тъкан. Глюкокортикоидите също допринасят за повишена глюконеогенеза в черния дроб. Често стигматите на хиперкортизолизма също са видими (5).

Вторичният диабет също се среща често при нарушения на соматотропната ос. Растежният хормон има противоинсулинов ефект във високи концентрации, така че периферното усвояване на глюкозата намалява, стимулира се липолизата и черният дроб осигурява повече глюкоза чрез глюконеогенеза и гликогенолиза. И обратно, дефицитът на растежен хормон води до увеличаване на телесната мастна маса с повече висцерални мазнини. Подобно на диабет тип 2, инсулиновата резистентност се увеличава (5).

Заболяванията на щитовидната жлеза също допринасят за нарушения на въглехидратния метаболизъм. Влошаването на инсулиновата чувствителност при хипертиреоидизъм и повишената чернодробна глюконеогенеза вероятно играят важна роля като причини.

Мъжкият хипогонадизъм също е свързан с повишено разпространение на диабет, тъй като води до намаляване на мускулната маса и по този начин до повишаване на инсулиновата резистентност (5).

Диабет при чернодробни заболявания

Вторичният („хепатогенен“) диабет може да се развие и при напреднали чернодробни заболявания, например цироза на стадии B и C по Child-Pugh. За това е характерна изразена инсулинова резистентност. Присъстващата тук инсулинова резистентност се обяснява с 2 фактора:

След чревна абсорбция, от една страна, погълнатата глюкоза се превръща само непълно в гликоген и се съхранява в черния дроб поради намаления капацитет на чернодробния синтез. Това увеличава постпрандиалната хипергликемия.
Второ, биологичният полуживот на ендогенния инсулин се удължава от намалената чернодробна ефективност. Съществуващата хипергликемия и хиперинсулинемия водят до инсулинова резистентност.

Хипертриглицеридемията и хуморалните фактори (хепатокини, цитокини), които съществуват при чернодробна цироза, също играят роля (5, 7).

Индуциран от лекарства диабет

Различни класове лекарства оказват влияние върху метаболизма на въглехидратите и могат да причинят вторичен диабет - например глюкокортикоиди, диуретици, статини, психотропни лекарства, антихипертензивни лекарства, флуорохинолонови антибиотици, цитотоксични лекарства, имунотерапевтици, протеазни инхибитори за ХИВ терапия и аналози на соматостатин.

Повечето класове лекарства водят до диабет, който се характеризира с инсулинова резистентност и е подобен на диабет тип 2.

По време на терапия с някои имуномодулатори (напр. Интерферон, инхибитори на контролни точки) обаче могат да се появят автоимунни явления, при които се появява форма на диабет, подобна на диабет тип 1.

По принцип, когато се избират "диабетогенни" лекарства, показанията трябва да бъдат критично проверени и метаболитният статус трябва да се проверява непрекъснато по време на терапията.

Медикаментозният диабет определено трябва да се лекува, за да се предотвратят остри и хронични усложнения и да се подобри резултатът от лечението на основното заболяване. Това важи особено за онкологичните пациенти (3).

Дългосрочната терапия с глюкокортикоиди е честа причина за медикаментозен диабет и се среща при 10–20% от пациентите, предимно временно и зависи от експозицията по отношение на дозата и продължителността на лечението. Силата на глюкокортикоидите оказва влияние и върху диабетогенния риск. Дозите под "прага на куширане" са свързани с по-малък риск (3, 8).

Терапията със статини е свързана с 10% риск от вторичен диабет (9).

Тиазидните диуретици водят до леко влошаване на метаболитната ситуация и допринасят за леко повишаване на HbA1c, което при метанализа е 0,24% (10).

Диабетът след трансплантацията (PTDM) като специална форма на индуциран от лекарства диабет също има значителни прогностични последици за оцеляването на пациентите и трансплантациите. След трансплантация повече от 50% от пациентите показват нарушен метаболизъм на глюкозата (11).

Ако вече съществува висок риск от диабет (съществуващи рискови фактори като наднормено тегло/затлъстяване, хипертония, нарушения на липидния метаболизъм, както и повишен семеен риск от диабет тип 2, предшестващ гестационен диабет при жените), за предпочитане трябва да се използват недиабетогенни лекарства. Лечението с диабетогенно лекарство трябва да бъде възможно най-кратко и с ниски дози.

Моногенни форми на диабет: MODY диабет

MODY означава моногенетично автозомни форми на диабет, които са клинично/фенотипично различни от диабет тип 1 и тип 2. Името MODY е старо и идва от времето, когато генетичната му причина все още не е била известна и се е предполагало, че съществува независим подтип на диабета. Пациентите с MODY са склонни да бъдат слаби хора, чийто диабет е по-вероятно да се прояви в по-късно детство или юношество (често без първоначално нужда от инсулин). При MODY диабет гените, които са важни за секрецията на инсулин или развитието на панкреаса, са мутирали. Поради автозомно доминантното наследяване, поне 3 поколения подред винаги са засегнати от диабет в семейната история.

Понастоящем са описани 11 различни мутации със специфични форми на MODY диабет. Най-важните кодират транскрипционните фактори HNF-1α (Чернодробен ядрен фактор), HNF-1β, HNF-4α, Инсулинов фактор за промоция-1, NeuroD/BETA2. Мутациите в тези гени водят до нарушение на секрецията на инсулин.

Генът за MODY тип 2 кодира глюкокиназа. В бета клетката глюкокиназата функционира като вътреклетъчен глюкозен сензор; в черния дроб е ключов ензим в синтеза на гликоген. Поради мутацията на глюкокиназата, секрецията на инсулин се стимулира само при по-високи нива на глюкоза в кръвта.

Други органи като бъбреците, гениталните органи, нервната система и мастната тъкан също могат да бъдат засегнати от определени MODY форми (4).

Редки моногенни форми и митохондриален диабет

Като много рядък, генетично обусловен синдром на инсулинова резистентност, има форми на диабет, при които пациентите обикновено се нуждаят от няколкостотин единици инсулин на ден. Причината обикновено са мутациите в гена на инсулиновия рецептор. Клинично често се появява acanthosis nigricans, тъмно оцветяване на шията или подмишниците. При високи концентрации на инсулин, инсулинът може също да се свърже със сродните и структурно подобни IGF-1 или IGF-2 рецептори, което се изразява във висока плътност в кожата в кератиноцитите и кожните фибробласти. Това обяснява кожните промени.

Друга моногенна форма на диабет е редкият синдром на Wolfram (също синдром на DIDMOAD: insipidus diabetes, захарен диабет, "атрофия на зрителния нерв и глухота"). Унаследява се като автозомно-рецесивен признак и води до прогресираща оптична атрофия в юношеството.

Митохондриалните форми на диабет се наследяват по майчина линия (тъй като митохондриалната ДНК се наследява изключително по майчина линия), влияят върху енергийния баланс на бета-клетката и по този начин водят до нарушаване на секрецията на инсулин. Тези нарушения често се свързват с други дефекти, например неврологични под формата на глухота като MIDD ("наследствен по майчина линия диабет и глухота") или с миопатия и риск от лактатна ацидоза като MELAS синдроми (MELAS: миопатия, енцефалопатия, лактатна ацидоза, "инсултоподобни епизоди" ) описано. Митохондриалният диабет се проявява в ранна детска възраст (12).

Терапията за вторични форми на диабет се основава на причината за диабета и, в случай на специфични за органите причини, включва терапия за основното заболяване.
Тук често е необходимо интердисциплинарно сътрудничество, за да се постигне възможно най-добър резултат от лечението на пациента.
При много вторични форми на диабет е необходима инсулинова терапия, тъй като пероралните антидиабетни лекарства нямат конкретна причина (изключение: метформин в случай на инсулинова резистентност), липсват достатъчно данни или одобрение или дори има противопоказания.
В случай на диабет, който не се вписва в типичната фенотипна мрежа от тип 1 или тип 2, също е важно да се мисли за вторичен диабет при диференциалната диагноза и да се започне подходяща по-нататъшна диагноза по целеви начин. ▄

Професор доктор. мед. Баптист Gallwitz

Отделение по вътрешни болести, IV отдел, Университетска болница Тюбинген

Изявление за конфликт на интереси: Авторът е получил такси за лекции и консултации от Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD и Novo Nor-disk, както и възстановяване на конгресни и пътни разходи от Lilly.