Рак на панкреаса (карцином на панкреаса - тумор на панкреаса)

Туморите на панкреаса са тумори на панкреаса (панкреаса). Ако образна процедура разкрива разтягане на панкреаса, по-голямата част от случаите са прости кисти или възпалителни псевдокисти, които рядко причиняват симптоми (напр. Компресия на далачна вена) и обикновено не изискват лечение. Около 30% от масите в панкреаса, открити чрез образи, са истински тумори (нови тъканни образувания). Туморите на панкреаса се класифицират според връзката им с нормалната тъкан и според степента на злокачественост.

Панкреасът съдържа клетки на екзокринната жлеза, чиято храносмилателна тайна се събира в ацините и се освобождава в дванадесетопръстника през каналите и ендокринната тъкан, клетките на която произвеждат хормони и ги освобождават в кръвта. И двата вида тъкан могат да развият тумори. Следователно патолозите правят разлика между екзокринни и ендокринни тумори. 98% от туморите на панкреаса произхождат от екзокринния орган, а именно от епитела на канала и ацинарните клетки. Те включват няколко доброкачествени тумора (цистаденоми и муцинозни цистоми); останалите са злокачествени карциноми. Туморите на съединителната и лимфната тъкан, в които са вградени функционалните тъкани на панкреаса, също се броят като екзокринни тумори. Туморите на ендокринната панкреатична тъкан (островните клетки) са сред невроендокринните тумори на стомашно-чревния тракт. Освен някои наследствени синдроми, те са изключително редки.

Три четвърти от туморите възникват в главата на панкреаса, най-дясната част на дванадесетопръстника; 20% в средната част (корпус) и пет процента в ляво-страничния клон към далака, опашката на панкреаса.

Аденокарцином

Аденокарциномът (по-точно: дуктален аденокарцином на панкреаса) с неговите варианти е най-често срещаният злокачествен тумор на панкреаса (приблизително 95% от всички злокачествени тумори на панкреаса). Честотата е десет нови случая на 100 000 население годишно. Това е третият най-често срещан тумор на храносмилателния тракт. Сред раковите заболявания в Германия ракът на панкреаса е на 12-о място с около три процента. Поради високата си смъртност, тя дори се нарежда на 5 до 7 място сред смъртните случаи от рак в Европа, в зависимост от страната.

причини

Етиологията на дукталния аденокарцином е неясна, но хроничният панкреатит (най-вече поради продължителна консумация на алкохол), затлъстяването (в резултат на диета с високо съдържание на мазнини), злоупотребата с никотин, захарен диабет, кистозни промени (тумори) и химични канцерогени (нафтиламин, бензидин, нитрозамини) се считат за висок риск . Посредством генетични изследвания в повечето тумори могат да бъдат открити промени в гена K-ras (мутация при кодон 12) върху хромозома 9 ген локус p21 и гена p53 на хромозома 17 q.

патология

Туморът се появява предимно (60 до 70%) в главата на панкреаса и обикновено е с размер от два до пет сантиметра по време на диагнозата (може да се демонстрира чрез изображения от размер около един сантиметър). Той не е на фокус, има твърда консистенция и сиво-жълтеникав цвят. Компютърната томография показва, че туморът е хиподенсечно демаркиран в артериалната фаза. Често има стесняване на участъка на жлъчния канал, преминаващ през панкреаса, и често стеноза на панкреатичния канал. Туморът може да прерасне в стената на дванадесетопръстника и може също да инфилтрира важни съдови структури като горната мезентериална артерия, далачната вена, порталната вена и/или долната куха вена. Определянето на тези участия е от голямо значение за стадирането и следователно за по-нататъшната терапевтична процедура.

Хистологичната картина се характеризира с атипични, предимно все още относително добре диференцирани каналчевидни жлезисти структури с образуване на слуз. Най-важните хистологични варианти на дуктален аденокарцином са аденосквамозен карцином, муцинозен нецистичен карцином и анапластичен (недиференциран) карцином.

Първите метастази се откриват в съседните лимфни възли и - чрез кръвния поток на порталната вена - в черния дроб. Туморите в панкреатичното тяло и опашката обикновено са по-големи от туморите на главата на панкреаса по време на диагнозата и най-вече са довели до метастази в черния дроб или перитонеална карциноза (инфилтрация на перитонеума).

Симптоми

Основният симптом на карцинома на главата на панкреаса е постоянно нарастващата безболезнена (т.е. не придружена от колики) жълтеница (жълтеница), която се причинява от стесняването на жлъчния канал. За разлика от карцинома в главната дуоденална папила (устието на жлъчния канал), жълтеницата не е ранен симптом. Други често срещани, но нехарактерни симптоми са загуба на тегло и коремна болка, излъчваща се към гърба. Запушването на панкреатичния канал води до възпаление, което засяга функцията на жлезите и може да доведе до лошо храносмилане, загуба на тегло и диабет.

Диагноза

Туморите могат да бъдат открити чрез ултразвук, ендоскопски ултразвук, ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография. Запушването на жлъчния или панкреатичния канал е основният критерий при ERCP. Туморите произвеждат предимно туморния маркер CA 19-9, а в някои случаи и неспецифичния CEA, който може да бъде открит във високи концентрации в серума.

Класификацията TNM се използва за международно стандартизирана класификация на степента на злокачествените тумори. При рак на панкреаса се прави, както следва:

pT: първичен тумор
pTX: Първичен тумор не може да бъде изследван
pT0: Не се открива първичен тумор
pTis: карцином in situ
pT1: Най-голям диаметър на първичния тумор ≤ 2 cm; Тумор в панкреаса
pT2: най-голям диаметър на първичния тумор> 2 cm; Тумор в панкреаса
pT3: Първичният тумор расте в перипанкреатичната тъкан
pT4: Първичен тумор инфилтрира съседни големи съдове (целиакия, горната мезентериална артерия, далачната вена, порталната вена, долната куха вена) pN: Регионални лимфни възли
pNX: Регионалните лимфни възли не могат да бъдат изследвани
pN0: Няма откриваеми метастази в регионални лимфни възли
pN1: Метастази в регионални лимфни възли
рМ: отдалечени метастази
pMX: Далечните метастази не могат да бъдат изследвани
pM0: Няма откриваеми далечни метастази
pM1: Откриваеми далечни метастази

Лечебната хирургия (хирургическа намеса с цел излекуване) често се прави невъзможна от разпространението на тумора и заграждането на съседните кръвоносни съдове. Локализираните тумори могат да бъдат отстранени хирургически.
Палиативните операции служат за облекчаване на симптомите: например, холедохоеюностомия се използва за създаване на връзка между задръстения жлъчен канал и червата, за да се отцеди жлъчката от черния дроб.
В допълнение към диагнозата, ERCP може да се използва и за облекчаване на лечението чрез поставяне на стент (поддържаща тръба) в жлъчния канал. Стентът отваря отново запушения жлъчен канал.
Нерезектируемите (неотстраними) тумори могат да бъдат лекувани с химиотерапия, напр. с гемцитабин.

Курс и прогноза

Застойът на жлъчката води до чернодробна недостатъчност. Локалното разпространение на тумора може също да доведе до дуоденална стеноза (стесняване на дванадесетопръстника) и асцит (асцит) при перитонеален карцином. Понякога се появява тромбофлебит.

Прогнозата за рак на панкреаса е лоша. Само 10 до 15% от туморите са все още работещи по време на диагностицирането. Според скорошни проучвания, петгодишната преживяемост след такава лечебна процедура е между три и 25 процента. Неоперабилните тумори също реагират зле на химиотерапията.

Екзокринни тумори на панкреаса

Синоним: интрадуктален папиларно-муцинозен карцином. Тези тумори се характеризират с това как се развиват и разпространяват в каналната система. Те обикновено растат в панкреатичния канал в главата на жлезата. Прави се разлика между основния тип ястия, типа страничен клон и комбинирания тип. Нормалният канал епител е заменен от силно цилиндрични неопластични клетки в малки възли, с форма на брадавици (папиларни) израстъци, които образуват вискозна слуз. Последният се оттича с трудност. Това води до неравномерно разширение на засегнатия участък на прохода до три до четири сантиметра. Туморните клетки могат също да се разпространят в страничните канали и в редки случаи обхващат целия панкреас. Около 30% от пациентите вече имат съдови инвазии и по този начин инвазивен карцином, който обикновено се нарича муцинозен нецистичен карцином (колоиден карцином) поради лигавичните езера в паренхима на органа.

Интрадукталните папиларно-муцинозни тумори се срещат малко по-често при мъжете, отколкото при жените, и се срещат главно на възраст между 60 и 70 години. Често срещаните симптоми са подобна на панкреатит болка и след дълъг период на заболяване, екзокринна панкреатична недостатъчност (недостатъчност на храносмилателните ензими). Причината за тези симптоми е запушването на панкреатичния канал, причинено от слуз и туморна тъкан, което води до образуване на белези на панкреатичната тъкан, както при хронично обструктивно възпаление (панкреатит).

Прогнозата за интрадуктални папиларно-муцинозни тумори е много добра, ако туморът може да бъде напълно отстранен. Това се отнася и за инвазивен карцином, ако туморът все още не е преминал панкреаса.

Муцинозен кистозен тумор

Синоним: муцинозен цистаденома, цистаденокарцином. (Макроцистичните) цистаденоми показват тенденция към дегенерация в цистаденокарцином. Образното изследване не може да се разграничи, поради което доброкачествените и злокачествените варианти са обобщени под термина муцинозно-кистозен тумор. Жените на възраст между 40 и 60 години са особено засегнати. Туморите имат широка фиброзна капсула и са с диаметър около два до дванадесет сантиметра. По-голямата част от тях се състоят от по-малко от шест кисти с единичен диаметър над два сантиметра. Тези кисти са облицовани с произвеждащ муцин колонен епител и или добре диференцирани, или показват подчертана атипия. Лабораторните тестове показват увеличаване на карциноембрионалния антиген (CEA) и, в повечето случаи, също и в CA 19-9. Ако пълната резекция на тумора е успешна, прогнозата е добра. При злокачествени заболявания 5-годишната преживяемост е около 75%

Ацинарен клетъчен карцином

Този рядък тумор на ацинарни клетки е два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените (пикова възраст: 55 до 65 години). Въпреки че туморите обикновено са доста големи (4 до 6 см), те често не се откриват, докато не метастазират в черния дроб. Понякога ацинарните клетъчни карциноми развиват некроза на подкожната мастна тъкан и полиартралгия поради масивна секреция на липази от туморните клетки.

Папилни тумори на Vateri

Туморите в областта на папила ватери (папила дуодени майор, устието на жлъчния канал) са предимно аденокарциноми, както и дукталните карциноми на панкреаса. Понякога тези карциноми възникват от тубуловилови аденоми, които хистологично съответстват на аденомите на дванадесетопръстника. Прогнозата за папиларен карцином е по-добра от тази за панкреатичния карцином, тъй като настъпващата жълтеница бързо води до ранна диагностика на тумора. Разпространението и метастазите са същите като при рак на панкреаса.

Серозен цистаденома

Синоним: микрокистозен (кистозен) аденом. Този доброкачествен тумор се наблюдава предимно (3: 2 до 9: 2) при по-възрастни жени и е случайна находка в 10 до 30% от случаите. По-често е в главата на панкреаса, но всеки регион може да бъде засегнат. Той може да нарасне до шест до десет сантиметра и се състои от малки кисти със серозно съдържание, които често са разделени от деликатни прегради. В допълнение към централния белег, централните калцификати се откриват в повече от една трета от случаите. Кистите са облицовани с кубичен епител, хистологично не могат да бъдат намерени атипия или митотични фигури. Серозни цистаденокарциноми са редки. Описана е връзка със синдрома на Von Hippel-Lindau, където туморът може да заема големи участъци от панкреаса. CEA е отрицателен по отношение на лабораторната химия. Туморът не показва тенденция към дегенерация и има добра прогноза след резекция.

Ендокринни тумори

Туморите на ендокринния панкреас включват:

Инсулином
Гастрином (синдром на Zollinger-Ellison)
Соматостатин
Глюкагоном
VIPoma (синдром на Върнър-Морисън)

Това са тумори с хистологична ендокринна структура („тумори на островни клетки“). Неконтролираната секреция на хормони (инсулин, гастрин, вазоактивен чревен пептид или глюкагон) може да причини характерни синдроми. Следователно тези тумори се класифицират като инсулиноми, гастриноми, VIPomas и глюкагономи. Така наречените. За разлика от тях, нефункционалните тумори нямат хормонални симптоми.

Ендокринните тумори на панкреаса съставляват само един до два процента от всички тумори на панкреаса и могат да се появят на всяка възраст. Често се среща при синдрома на множествена ендокринна неоплазия (синдром на MEN1). В противен случай невроендокринните тумори на панкреаса са изключително редки в детска възраст; те се срещат приблизително еднакво при възрастни във всички възрастови групи и при мъже и жени, но като цяло не са често срещани. Разпространението е под 1/100000. Инсулиномите и гастриномите съставляват 60%, нефункционалните тумори - 30% от тези новообразувания.

морфология

Те са добре разграничени, единични, кръгли тумори с диаметър от един до четири сантиметра, които могат да се появят във всяка част на панкреаса. Хистологично това са мономорфни туморни клетки с фина гранулирана цитоплазма. Клетките са твърди, трабекуларни и псевдогландуларни. Имуноцитохимичното представяне на хормоните позволява функционално-морфологична класификация на тези тумори. Електронната микроскопия показва гранули в невросекреторния хормон, свързани с мембраната в туморните клетки. Има мономорфни клетки с кръгли клетъчни ядра. Ендокринните тумори са имунохистологично положителни за маркерите CGa, Syn и NSE.

Въпреки че невроендокринните тумори на панкреаса са хистологично силно диференцирани, с изключение на инсулинома, те често са злокачествени. Това важи особено за гастриноми, VIPomas, глюкагономи и нефункционални тумори. Тъй като хистологичните критерии за злокачественост при тези тумори са ненадеждни, само наличието на метастази или туморна инвазия в околните органи може да осигури доказателство за злокачественост. Първите метастази се откриват в регионалните лимфни възли и в черния дроб. Въпреки метастазирането, често могат да се наблюдават дълги периоди на оцеляване (пет до десет години).

прогноза

Прогнозата за доброкачествени тумори е добра. В случай на злокачествени (злокачествени) форми, средното време на оцеляване е ½ година, въпреки че са описани и отделни курсове за две години.

Освен това има хормонално неактивни (невро) ендокринни тумори на панкреаса, които могат да произвеждат малки количества хормони, но не ги освобождават и следователно нямат никакви симптоми по смисъла на S. причиняват хормонална свръхпродукция (като гастрином, инсулином и др., споменати по-горе). Можете да останете безсимптомни за дълго време.

Сравнително надежден туморен маркер за невроендокринни тумори (хормонално активен и хормон неактивен) е Хромогранин А (CgA), който може да се определи в кръвта. При 60-80% от всички болни се наблюдава увеличение на CgA.

Статистическа информация

В Германия около 12 800 души развиват рак на панкреаса всяка година. Средната възраст на мъжете е 68 години, а на жените 75 години.