Профилактика в скелетната/храносмилателната област: остеопороза

1 Симпозиум на Фондация Пол Мартини 2008 Принципи и перспективи на превенцията на наркотиците Превенция в областта на скелета/храносмилането: остеопороза проф. Д-р Университет на Герд Глаеске в Бремен, Център за социална политика (ZeS)

3 Основни предварителни бележки, според A. Melander et al., 2007 Цел на всички терапии: полза за пациента индивидуално оценяема Да: излекуване: напр. Пеницилин срещу ангина тонзиларис заместване: напр. Инсулин при облекчение на диабет тип 1: напр. Морфинът при силна болка Може да се оцени индивидуално No: Профилактика: напр. Антихипертензивни лекарства срещу миокарден инфаркт Да се докаже или отрече превантивна полза за отделния пациент е по дефиниция невъзможно - не знаете какво ще се случи утре! Избягвайте да правите прогнози, особено когато става въпрос за бъдещето! К. Валентин

4 Основни предварителни бележки, според A. Melander et al., 2007 Ефикасност с RCTs Брой, необходим за лечение (NNT) при планирани и ограничени (изкуствени) условия; Най-вече не е постижимо в реалния живот (загуба на ефективност) Превенция: Лекарства за всички, които се нуждаят от такава мярка: Номер на въздействието върху заболяването (DIN) Брой хора с правилна индикация (лекувани + нелекувани), които са необходими, за да се избегне събитие (NNT към DIN) Въздействие на превантивното лечение от гледна точка на общественото здраве: Номер на въздействието върху населението (ПИН): напр. Размерът на населението в района на прихващане на лекар, за да се избегне събитие чрез превенция

5 Основни предварителни бележки, според A. Melander et al., 2007 PIN = съотношение между DIN (номер на въздействието на заболяването) и дела на населението с правилната индикация, до която лекар може да достигне с подходящо лечение Пример: избягване на миокарден инфаркт (напр. Въз основа на ALLHAT ): NNT от RCTs годишно 100 (профилактика на реинфаркт) На практика се постигат 50%: DIN = 100 x 100/50 = 200 Може да се очаква ефект върху общественото здраве, ако популацията в риск получи указано лечение. Напр. Разпространение 5%: ПИН = 200 х 100/5 = след NNT от RCT, 100 пациенти, в действителност 200, за да се избегне повторен инфаркт, населението трябва да се лекува превантивно в риск, за да се избегне сърдечен удар

6 Над, недостатъчно и неправилно снабдяване Недостатъчно предлагане: Частичен или пълен отказ на услуга въпреки признатата нужда Прекомерно предлагане: Доставка извън покритието на нуждите Неправилна доставка: Доставка, която причинява неизбежни щети SVR, 2001 (том III, № 29 или Scriba, 2006)

7 Остеопорозата като широко разпространено заболяване от значение за общественото здраве Разпространението се увеличава с възрастта (компресиране на заболеваемостта чрез превенция като стратегия?) 7,1% от жените между 45-54, 17,1% между 65-74 и 1,7% за мъжете, съответно . 2,8% Нова ситуация според текущата оценка на риска от хормонална терапия при менопауза (предишна профилактика) Най-важната цел при лечението на остеопороза: Избягване на фрактури, всички фрактури приблизително p. A., Тежки фрактури приблизително p. A. (Събитие) напр. Фрактури на шийката на бедрената кост: 61% у дома, 100% трябва да бъдат лекувани в болница, 82% отиват на рехабилитация, след една година 65% живеят у дома, 17% умират, 18% все още се нуждаят от грижи

8 7,8 милиона души на възраст> 50 (26% от населението) страдат от остеопороза в Германия (2003) [%] от пациентите с остеопороза йоа йоа 75+ йоа 9,7% при мъжете (n = 1,321,672) 25,8% в всички (n = 7 803 758) 39,0% при жените (n = 6 482 086) 47% 59% 7% 11% мъже 16% 23% жени Източник: Häussler, Gothe, Mangiapane, Glaeske, Pientka, Felsenberg, Dtsch. Ärzteblatt том 103, брой 39, 2006:

9 Кои лекарства се използват за терапия при пациенти? [%] от пациентите с остеопороза, получаващи. 90% (n = 7,020,637) 17% (n = 1,306,894) 10% (n = 743,727) 8% (n = 601,931) 2% 2% (n = 128,599) 1% (n = 183,102) (n = 88,086) 0 % (n = 8,155) 22% (n = 1,692,281) аналгетици изходно ниво (калций и/или витамин D) бисфосфонати хормонална терапия флуорид калцитонин SERM анаболи всякакви лекарства без аналгетици

10 Само 46% от n = пациентите с монотерапия са получили основно лечение [%] от пациенти с остеопороза на монотерапия 46% (n = 268 000) 30% (n = 176,027) 10% (n = 56,972) 8% (n = 45,527) 3% (n = 17.334) 2% (n = 11.368) 1% (n = 4.045) изходно ниво (калций и/или витамин) бисфосфонати хормонална терапия флуорид SERM калцитонин анаболи

11 Разходите за лечение на остеопороза при D са от 5,4 милиарда (2003) милиона% във всички стационарни% Рехабилитация 233 4% Амбулаторни * 232 4% Лекарства% Физическа терапия * 169 3% Медицински помощни средства * 73 1% Кърмене %% * допълнителни разходи

12 Обяснения на консумацията според лекарствените групи 90% от пациентите с остеопороза получават аналгетици (симптоматично лечение) Бисфосфонатите (златен стандарт) съставляват само 10% от предписанието. за абсорбция на калций от червата (67% от пациентите с недостатъчно количество; (Lim et al., 2005: Определен като 25 (OH) D3 ниво 13 витамин D (калцитриол) е превантивно необходим, тъй като, особено при жените, хормоналните препарати вече не се използват по-дълго Трябва да се използват времена, възрастните жени трябва да бъдат по-малко изложени на слънчевата светлина, необходима за образуването на витамин D, и да използват слънцезащитни кремове. Витамин D е недостатъчно наличен в храната (за разлика от калция) с възрастта способността на кожата да синтезира витамин D намалява дневният прием не се прилага достатъчно внимателно, рискът от фрактури m тя е свързана с нивата на витамин D3

14 Намаляване на риска от фракции от I.E. Ежедневни фрактури на тазобедрените стави Невертебрални фрактури Сравнение на витамин D Сравнение на витамин D Chapuy, et al, 2002 a Chapuy, et al, 1994 b Trivedi, et al, 2003 c Pooled Pfeifer, et al, 2000 d Chapuy, et al, 2002 a Chapuy, et al, 1994 b Dawson-Hughes, et al, 1997 b Trivedi, et al, 2003 c 26% 23% Сборен относителен риск (95% CI) CI = доверителен интервал 24 месеца; b 36 месеца; c 60 месеца; d 12 месеца Според Bischoff-Ferrari HA, et al. ДЖАМА. 2005; 293:, Фиг. След пръстени, относителен риск (95% CI)

15 Намаляване на риска от падания чрез съотношение на шансовете за първичен анализ на витамин D (95% CI) сравнително вещество за витамин D Pfeifer, et al, 2000 (n = 137) 0,47 () Bischoff, et al, 2003 (n = 122) 0,68 () Gallagher, et al, 2001 (n = 246) 0,53 () Dukas, et al, 2004 (n = 378) 0,69 () Graafmans, et al, 1996 (n = 354) 0,91 () Сборен (некоригиран) (n = 1237) 0,69 ( ) Сборен (коригиран) (n = 1237) 0,78 () 22% CI = доверителен интервал, картографиране според пръстените, съотношение на шансовете

16 Предпоставки за превенция на наркотици? Витамин D е добре поносим витамин, високите дози също се понасят добре (до IU/ден) (Калцитриол) Само 25 (OH) D3 нива> 88 ng/ml (200 nmol/l) могат да доведат до хиперкалциемия, би било повече от IU Vit D/ден. В това отношение може да се приеме добра поносимост (предпоставка за превенция на наркотици, както при йод или фолиева киселина) Витамин D се счита за активна съставка с широк терапевтичен диапазон, поради което също се препоръчва в насоката DVO (IU/дневна ефективност на превенцията като мярка извън посочената терапия?

17 пациенти с рискови фактори? Хора с дефицит на витамин D и хранителни навици с малко или никакъв калций Фрактури на майката Мускулен статус Намаляване на височината (> 4 см отклонение) Време на плодовитост при жените (настъпване на менопаузата преди 45-годишна възраст) Поднормено тегло (ИТМ 18 пациенти с рискови фактори? Шест рискови фактора при мъжете, в допълнение към костната плътност на бедрената кост (Lewis et al, 2007), приемане на трициклични антидепресанти, преобладаващи фрактури, обездвижване в смисъл на невъзможност за попълване на тест за кратка разходка, пада през последната година над 80-годишна възраст и депресия, независимо от поглъщането на антидепресантите Също така при жените внимавайте за лекарства, които насърчават паданията (някои антихипертензивни лекарства (ортостатични нарушения), транквиланти, хипнотици и др.)

19 пациенти с рискови фактори? А цената на витамин D? Около 0,05 0,10 евро на ден, т.е. около 36,50 евро годишно При около 8 милиона пациенти около 300 милиона евро, цената на предписаните лекарства е приблизително. 800 милиона, общи разходи 5,4 милиарда евро Въпреки това: Витамин D не може да замести общите разходи сам, но вероятно може да ги намали. Проблемът остава: Как може да се намерят подходящите хора за първична профилактика или витамин D за всички възрастни хора? Избягването на рецидиви на фрактури, от друга страна, трябва да се постигне чрез последователна, съобразена с насоките и ефективна терапия (лекарства, включително протектори на тазобедрената става), както и хранителни и упражнения съвети.

20 пациенти с остеопороза (OP) с Morbi RSA 2 пъти диагноза годишно, хронична, 183 DDD Финансови средства за терапии, за да се избегнат допълнителни прекъсвания, а не за обща профилактика, напр. 52-годишна жена, здрава годишна жена с меноп. Разпределение на OP Morbi Финансира ли се все още профилактика, въпреки че 36,50 би си струвало, така че да не се развие остеопороза при 52-годишните (печалба 990 евро). Но колко от тях трябва да бъдат лекувани, за да се избегне падане или заболяване? Все още ли е ефективен при разпространение от 10%? Спешно е необходимо проучване на превенцията на наркотиците

21 Предизвикателството. Не само за терапия, но и за профилактика!