Какво кара ставите да се подуват?

За какво трябва да мислите, когато имате болезнени, подути стави? В допълнение към ревматичната причина, която трябва да бъде идентифицирана възможно най-рано, инфекциите или хиперурикемията също са възможни задействащи фактори. Следващата статия описва кои симптоми трябва да зададе конкретно общопрактикуващият лекар и кои прегледи трябва да организира и как терапиите за различните заболявания се различават една от друга.

При активиран остеоартрит параметрите на възпалението не се повишават. Рентгенологично, в случай на дегенеративни ставни промени - в допълнение към стесняването на ставното пространство - обикновено се откриват остеофитни добавки, докато при възпалителни ставни афекции ерозии (но често не в ранните стадии) и при псориатичен артрит съжителстват остеопролиферативни и остеопролиферативни промени. Ако се подозира спондилоартрит, трябва да се организира ЯМР на таза в последователността TIRM (алтернативно с контрастно вещество) за ранно откриване на сакроилеит.

Подагричен артрит

С разпространение от 1 до 2% от възрастните в индустриализираните страни, подагра артропатията е най-честата диференциална диагноза на възпалителни ставни заболявания [1]. Мъжете са засегнати значително по-често от жените в съотношение 4: 1 до 9: 1. По-специално първата проява често е подагра (атака на метатарзофалангеалната става на палеца на крака). В по-нататъшния курс обаче могат да бъдат засегнати почти всички стави, като „подагра“ е причина за фулминантния артрит, особено на коляното. Пациентите съобщават за масивна, остра болка, особено през нощта и сутрин. Лабораторната химия показва увеличение на стойностите на възпалението. Хиперурикемията се открива само в 60% от случаите по време на атака. Микроскопското откриване на вътреклетъчни уратни кристали в синовиалната течност е диагностично решаващо.

Острият пристъп на подагра се лекува с НСПВС, вероятно също и с преднизолон (само в изключителни случаи и до днес с колхицин) [2]. По време на курса - не по време на атака - препоръчително е да се нормализира нивото на пикочната киселина чрез спиране на вредни вещества като лекарства, които могат да го предизвикат. В допълнение, начинът на живот, включително диетата („тяло с ниско съдържание на пурини“), трябва да бъде адаптиран и да се извърши предписване на урат, за да се предотвратят по-нататъшни атаки и трайно увреждане на ставите.

Ревматоиден артрит

Всяка година около 30 000 до 45 000 души в Германия развиват ревматоиден артрит. Жените са около три пъти по-склонни да бъдат засегнати от мъжете. Ревматоидният артрит (RA) е предимно симетричен полиартрит. Първоначално малките стави като метатарзофалангеални стави (MCP 2/3), метакарпални стави и метатарзофалангеални стави (MTP 4/5) често са засегнати в началото, но всяка става (включително малките гръбначни и темпорамандибуларните стави и т.н.) може да бъде засегната в хода на заболяването. Симптомите обикновено продължават няколко седмици. И тук е характерно ставите да станат твърди сутрин за повече от 60 минути. В някои случаи се появяват общи симптоми като бърза умора, лошо представяне, загуба на апетит със загуба на тегло, треска, хиперхидроза на ръцете или периодична парестезия в ръцете и краката [3].

Болестта е хронично прогресираща и ако не се лекува, води до разрушаване на ставите и деформации. Има висока сърдечно-съдова коморбидност (30%) и повишен риск от инфекция (1,5 до 15 пъти). Смъртността до голяма степен може да бъде нормализирана чрез адекватна употреба на наркотици. Съществуват извънставни прояви
z. Б. при ревматични възли, при синдром на сика на очите или при гломерулонефрит. В лабораторната диагностика често се забелязват повишен CRP и ускоряване на утаяването на кръвта. Ревматоидният фактор се развива с течение на времето при около 80% от пациентите с RA, но не е подходящ за ранна диагностика самостоятелно. ACPA (антитела срещу цитрулинирани циклични протеини) са 95% специфични за RA и рядко се срещат при други автоимунни заболявания. При високи титри на ACPA рискът от тежък, деструктивен ход на заболяването се увеличава [4].

Рентгенологично типичната картина на възпалителна става се променя със стесняване на ставното пространство, периартикуларно подуване на меките тъкани и в напреднал стадий чрез ерозия на ставните повърхности до пълно унищожаване. От 2010 г. има нови критерии за класификация на ACR/EULAR за ревматоиден артрит [5]. Тъй като структурните промени в ставата, които вече са настъпили, са необратими, изключително важно е терапията да започне рано и последователно с противовъзпалителни лекарства. Лекарството на първо място е метотрексат от групата на класическите DMARD (антиревматични лекарства, модифициращи заболяването). Алтернативи или комбинация от партньори в случай на недостатъчна ефективност са лефлуномид, сулфасалазин и хидроксихлорохин. Глюкокортикоиди и НСПВС също се прилагат за преодоляване на разликата, докато DMARD влезе в сила (няколко седмици). В случай на резистентност към терапия или бързо разрушителен курс се използват така наречените биологични препарати. Те включват TNF-α инхибитори, IL1 или IL6 рецепторни антагонисти [6].

Спондилартрит

Разпространението на спондилартрит в Германия е 0,5%. Те включват а. анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев), псориатичен артрит и артрит при възпалителни заболявания на червата. Дори днес често има до десет години между появата на първите симптоми и диагнозата. Тези заболявания имат общо заразяването на аксиалния скелет и други подобни. а. със сакроилеит или спондилартрит.

Има две групи [7]:

Аксиален спондилартрит с предимно аксиални симптоми като възпалителна болка в гърба, сутрешна скованост.
Периферен спондилартрит с преобладаващо периферни симптоми като артрит, ентезит или дактилит.

Възпалителната болка в гърба е характерна за появата преди 40-годишна възраст, симптомите продължават повече от три месеца и болката главно в
втората половина на нощта, появата на сутрешна скованост и умора и добър отговор на НСПВС. Сакроилеит, открит чрез образна диагностика (рентгенова снимка, MRT), е новаторски. Параметрите на възпалението в лабораторията обикновено се повишават; положителен HLA-B 27 подкрепя вероятността от диагноза.

Първоначалното медикаментозно лечение е предимно аксиален спондилоартрит с НСПВС и може да бъде засилено от TNF блокери, ако възпалителната активност е висока. В случай на преобладаващо периферен артрит може да се опита основна терапия със сулфасалазин и при псориатичен артрит с метотрексат. Ако реакцията е недостатъчна, тук се използват и биопрепарати. Физиотерапевтичното упражнение трябва да се провежда винаги по едно и също време, за да се забавят функционалните ограничения възможно най-дълго [8].

Реактивен артрит

Реактивният артрит се появява една до шест седмици след урологични, стомашно-чревни или бронхо-белодробни инфекции. Честотата е 30 до 40/100 000 годишно. Възрастта на настъпване е между 20 и 40 години, а мъжете и жените обикновено са еднакво засегнати. 70 до 80% показват връзка с HLA-B 27. Артритът възниква главно асиметрично в ставите на долните крайници, v. а. върху коленните и глезенните стави. Малките гръбначни стави или сакроилиачните стави са рядко засегнати. Обикновено са засегнати само няколко или една става. Понякога се появява дактилит. Извънставните прояви се появяват върху кожата, очите, пикочно-половата система, лигавиците и понякога вътрешните органи. Типичната клинична картина е определяща за диагнозата. В лабораторията се извършва определянето на параметрите на възпалението, откриването на патогена (антитела) и откриването на HLA-B-27.

Реактивният артрит се лекува консервативно с НСПВС, системно или вътреставно приложение на глюкокортикоиди, физиотерапия и местни физически мерки. Метотрексат и сулфасалазин също се използват при редки хронични курсове. Антибиотичната терапия се използва за възстановяване на входния портал, но няма влияние върху самия реактивен артрит [3].

Септичен артрит

Септичният артрит е рядко заболяване. В допълнение към ревматичните заболявания, ако отокът на ставите е неясен, това е една от най-важните диференциални диагнози. Прави се разлика между първични/екзогенни инфекции, причинени от травма, пункция или операция, и вторични ендогенни инфекции, причинени от хематогенно разпространение на огнища на инфекция (инфекция на зъбите, цистит, ендокардит) вътресъдови катетри).

Типични за ставна инфекция са масивна болка, подуване, зачервяване, прекомерно нагряване и ограничено движение на ставата. Освен това може да се появи треска и сепсис. В над 95%
в тези случаи са засегнати големи стави и обикновено само една става. Първата диагноза е да се определят параметрите на възпалението, пикочната киселина и диференциалната кръвна картина. Характерно е ясно повишаване на CRP и левкоцитоза. Пункцията на ставата е от съществено значение за по-нататъшно изясняване. Броят на клетките> 50 000 в пункцията се счита за повече или по-малко доказателство за ставна инфекция. Ако инфекцията е доказана, хирургичната терапия с напояване и адекватна антибиотична терапия е от съществено значение [9].

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2016; 38 (14) страници 16-20