Пневмония при възрастни хора: провеждайте правилно антибиотична терапия

При лечение на пневмония при възрастни хора антибиотичната терапия трябва да се дозира в достатъчно висока доза от самото начало. И издържат достатъчно дълго също.

Въпросът дали е по-добре пневмонията при възрастни да се подлага на антибиотична терапия в болница не може да бъде окончателно отговорен. Защото няма общо правило за това. При възрастни хора на възраст 65+ и с допълнително съпътстващо (и) заболяване (я) пневмонията трябва да се лекува по-добре в болница. Защото има някои диагностични затруднения, особено при възрастни хора, когато се подозира остра пневмония. Разбира се, това важи и във връзка с коронавирусната болест COVID-19 с подобни симптоми. Във всеки случай, предвид пандемията на COVID-19, рискът от неправилна диагноза на други причини за респираторни инфекции е вероятен. Съществуват и клинични характеристики, които описват например пневмококова инфекция при пациенти с COVID-19. Рентгенологичният модел на COVID-19 не може да бъде разграничен от този на пневмококова пневмония. Лекарите обаче многократно съобщават за супер или коинфекция с пневмококи при ТОРС-Cov-2.

Според скорошни проучвания, по-възрастните пациенти с потвърден COVID-19 са по-склонни да развият синдром на остър респираторен дистрес и сърдечно заболяване, отколкото по-младите пациенти. Те също се лекуват по-често в интензивното отделение. В допълнение към рутинното наблюдение и подкрепа на дихателните пътища, пациентите в старческа възраст с COVID-19 трябва да се съсредоточат върху сърдечния мониторинг и лечението на палиативни грижи.

Пневмонията, причинена от бактерии, е по-често срещана в напреднала възраст

Изводът е, че пневмонията се среща по-често с възрастта. Те са особено чести при пациенти, живеещи в домове за възрастни хора. Смъртността от пневмония при възрастните хора също е висока. Въпреки че те не са намалели през последните дванадесет години. Много устойчиви бактерии често са отговорни за това. Отново това важи особено за възрастните граждани в домовете за стари хора. Лекарите трябва да вземат това предвид при започване на лечението.

Наблюдението на пациента също е важно. И дали те остават клинично стабилни. Важни фактори при лечението на пациенти в напреднала възраст с пневмония включват съпътстващи заболявания и потенциални лекарствени взаимодействия и странични ефекти.

Атипични симптоми

Основният проблем със съмнение за пневмония при възрастните хора е, че симптомите често са нетипични при възрастните хора. По-младите хора с пневмония обикновено изпитват треска, кашлица и общи симптоми като болка в гърдите. Това често не е така при пневмония при възрастни хора. Тъй като острата температура дори не се появява като ключов симптом в 50% от случаите. И ако това се случи, температурата обикновено е по-ниска, отколкото при по-младите пациенти. Прилага се следното изречение: "Колкото по-възрастен, толкова по-студен".

Първите симптоми често са доста неспецифични. Това означава, че общото състояние на пациента след това се променя. Например, той след това отслабва и пада много по-лесно. Или той е объркан и неспокоен и се оплаква от стомашно-чревни разстройства.

Това са много общи симптоми, които не се появяват веднага на ум, че може да са пневмония. Когато обаче мислите за пневмония при възрастни хора, рентгеновите лъчи обикновено могат да се използват за поставяне на диагноза.

Не всички възрастни хора с пневмония също имат треска. Острата температура не се появява като основен симптом в 50% от случаите. И ако го направят, тогава често по-малко, отколкото при по-младите пациенти. Прилага се следното изречение: "Колкото по-възрастен, толкова по-студен".

Откриване на патогени при пневмония при възрастни хора

Откриването на патогени е много трудно да се извърши в амбулаторната зона - особено при резидентен лекар. Защото изследванията в кръвта отнемат повече време. И когато има резултат, в повечето случаи пациентът вече е бил ефективно лекуван с антибиотична терапия. И тогава той обикновено отново е напълно здрав. В болницата, от друга страна, патогенът може да бъде открит своевременно чрез кръвни култури и евентуално и чрез бронхологично засмукване. Междувременно антибиотичната терапия става все по-устойчива.

Терапия с антибиотици при пневмония при възрастни хора

Има няколко неща, които трябва да се отбележат относно антибиотичната терапия за пневмония при възрастни хора. От една страна, патогенните микроорганизми, които са резистентни, са малко по-чести при възрастните хора. Освен това, поради мултиморбидността на възрастните хора, има по-чести усложнения при антибиотичната терапия по отношение на поносимостта.

Като цяло възрастните хора използват повече лекарства едновременно, което значително увеличава вероятността от странични ефекти и взаимодействия. И някои често предписвани лекарства конкретно влияят върху ефективността на антибиотичната терапия:

Например лекарства, които потискат стомашната киселина - като Н2 блокери и инхибитори на протонната помпа, които могат да възпрепятстват усвояването на антибиотиците.
Освен това, някои лекарства за кръвно налягане или някои статини могат да причинят странични ефекти и взаимодействия по време на антибиотична терапия.

Лекарят трябва да обърне специално внимание на този общ проблем. Първият контакт с пациента позволява разпределение към три рискови групи (виж таблицата).

Злокачествените заболявания, хроничните бъбречни заболявания, ХОББ, захарен диабет, неврологични и сърдечно-съдови заболявания - като сърдечна недостатъчност - са основно отговорни за споменатите съпътстващи заболявания.

Гериатричният принцип „започнете ниско, вървете бавно“ не се прилага за антибиотична терапия, тъй като антибиотиците трябва да се използват в достатъчно високи дози и достатъчно дълго за пневмония. И то по-дълго, отколкото при по-млади пациенти. Това е важно, тъй като често липсва точната доза.

Как се провежда антибиотична терапия при пневмония при възрастни хора

При антибиотична терапия антибиотик за пневмония трябва да се дозира в достатъчно висока доза от самото начало и да се използва достатъчно дълго. Това е единственият начин да се постигне достатъчен ефект. Възможно е да се наложи използването на други лекарства по време на антибиотична терапия - като напр Лекарства за понижаване на холестерола - прекратени в краткосрочен план. С лекарства за кръвно налягане - антихипертензивни лекарства - това обикновено не трябва да се случва.

Антибиотичната терапия на пневмония при възрастни хора в напреднала възраст, както при по-млади пациенти, трябва да се прилага в зависимост от рисковата група и тежестта. Вижте също таблицата по-горе:

Лека пневмония при пациенти в напреднала възраст: аминопеницилин, цефало II/III или макролиди през устата
Умерена пневмония при възрастни хора: аминопеницилин с клав. +/- макролиди, Cephalo II/III +/- макролиди, хинолони III/IV.
С тежка пневмония при възрастни хора: аминопеницилин с клав. + Макролиди iv, цефало III + макролиди iv, хинолони III/IV iv.

Групата кетолиди като телитромицин е добра алтернатива за антибиотична терапия при пневмония, придобити у дома. Тъй като кетолидите все още са ефективни при резистентни към пеницилин и макролиди пневмококи - при H. influenzae и Moraxella catharralis. Те също помагат при микоплазма и хламидия. Лечението с понижаващи холестерола лекарства (статини) трябва да се прекрати, особено в случай на антибиотична терапия с кетолиди.

Както бе споменато по-горе, гериатричният принцип „започнете ниско, вървете бавно“ не се прилага за антибиотична терапия. Определено трябва да използвате веществата в достатъчно високи дози и достатъчно дълго - по-дълго, отколкото при по-млади пациенти. Това е много важна подробност. Тъй като антибиотиците често не се дозират правилно при лечение на пневмония при възрастни хора.

Антибиотична терапия в амбулаторни условия

Понякога общото състояние на стар, много болен пациент може внезапно да се промени. И може да се окаже, че няма правдоподобно обяснение за това. След това лекарят трябва незабавно да мисли за инфекция.

Една от възможностите е лабораторен преглед дали има признаци на възпаление в кръвта. Както беше споменато, трябва да се вземе предвид компонента време. Други възможности са, че можете да получите диагноза на урината - в посока на инфекция на пикочните пътища - и рентгенова снимка на белия дроб - в посока на пневмония. Инфекциите на пикочните пътища и пневмонията са двете най-чести инфекции при възрастни хора.

И накрая, ако се подозира инфекция или дори веднага, може да се започне антибиотична терапия. От една страна, ако искате да спестите на пациента гореспоменатите прегледи. Или от друга страна, ако тези прегледи не могат да бъдат организирани толкова лесно и навреме. Вариантът да започнете рано е всичко друго, но не и идеален.

Предотвратете пневмония

По отношение на превенцията трябва да се обмислят ваксинация срещу грип и пневмококова ваксинация с подходящи ваксини, особено за възрастни хора. Правилното хранене също има много важен превантивен ефект. Освен това трябва да се уверите, че имате достатъчно течности. Като цяло лекарите и медицинският персонал, както и роднините и самите пациенти също трябва да избягват недостатъци. Възрастните хора често забравят да пият достатъчно количество, което може да повлияе негативно на общото им състояние.

Също така е полезно да се възстановяват зъбите, за да се предотвратят източници на инфекция и по този начин отслабване на имунната система. Възрастните хора също не трябва да приемат леко лека хронична инфекция на горните дихателни пътища - като синузит или тонзилит. Тъй като микробите могат много бързо да се разпространят в по-дълбоките дихателни пътища.

При гериатрични пациенти укрепването на имунната система също трябва да се разглежда като превантивна мярка, за да се подобри като цяло имунната система. Роднините или болногледачите също трябва да имат това предвид, въпреки че гериатричното заведение може да управлява това по-лесно.

Литература:

Gu Q, Ouyang X, Xie A, et al. Ретроспективно проучване на първоначалните констатации на томография на гръден кош при 50 пациенти с COVID-19, стратифицирани по пол и възраст [публикувано онлайн преди печат, 6 август 2020 г.]. J Xray Sci Technol. 2020; 10.3233/XST-200709. doi: 10.3233/XST-200709

Песен J, Hu W, Yu Y, et al. Сравнение на клиничните характеристики и резултатите при пациенти в старческа и млада възраст с COVID-19. Med Sci Monit. 2020; 26: e925047. Публикувано 2020 г. на 28 юли. Doi: 10.12659/MSM.925047

Cucchiari D, Pericàs JM, Riera J, et al. Пневмококова суперинфекция при пациенти с COVID-19: Поредица от 5 случая [публикувана онлайн преди печат, 5 юни 2020 г.]. Med Clin (Barc). 2020; S0025-7753 (20) 30349-3. doi: 10.1016/j.medcli.2020.05.022

Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Клинична характеристика на COVID-19 при пациенти в напреднала възраст: сравнение с пациенти на млада и средна възраст [публикувано онлайн преди печат, 11 март 2020 г.]. J Инфекциозен. 2020; S0163-4453 (20) 30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005

Сауд Бин Абдул Сатар; Сандип Шарма. Бактериална пневмония. StatPearls [Интернет]. Последна актуализация: 12 декември 2019 г.

Henig O, Kaye KS. Бактериална пневмония при възрастни възрастни. Infect Dis Clin North Am. 2017 декември; 31 (4): 689-713. doi: 10.1016/j.idc.2017.07.015. Epub 2017 13 септември.

John E Stupka, Eric M Mortensen, Antonio Anzueto, Marcos I Restrepo. Придобити в общността пневмонии при пациенти в напреднала възраст. Стареещо здраве. 2009; 5 (6): 763-774. doi: 10.2217/ahe.09.74

АЛИ А. ЕЛ-СОЛХ, ПАВАН СИКА, ФАДИ РАМАДАН, ЖОАН ДЕВИС. Етиология на тежката пневмония при много възрастни хора. Проблеми с AJRCCM. Т. 163, бр. 3 | 01 март 2001. https://doi.org/10.1164/ajrccm.163.3.2005075

Bonten MJ., Huijts SM., Bolkenbaas M., Webber C., Patterson S., Gault S., van Werkhoven CH., Van Deursen AM., Sanders EA, Verheij TJ., Patton M., McDonough A., Moradoghli -Haftvani A., Smith H., Mellelieu T., Pride MW., Crowther G., Schmoele-Thoma B., Scott DA., Jansen KU., Lobatto R., Oosterman B., Visser N., Caspers E., Smorenburg A., Emini EA., Gruber WC., Grobbee DE. Полизахаридна конюгирана ваксина срещу пневмококова пневмония при възрастни. N Engl J Med 2015; 372: 1114-1125. DOI: 10.1056/NEJMoa1408544

Alexander E., Goldberg L., Das AF., Moran GJ., Sandrock C., Gasink LB., Spera P., Sweeney C., Paukner S., Wicha WW., Gelone SP., Schranz J. Oral Lefamulin vs. Моксифлоксацин за ранен клиничен отговор сред възрастни с придобита в общността бактериална пневмония. Рандомизираното клинично проучване на LEAP 2. ДЖАМА. 2019 г. септември 27. doi: 10.1001/jama.2019.15468.

КРИСТИАН ДЕВИС ФУРМАН, АБИ В. РЕЙНЪР, ЕЛИЗАБЕТ ПЕЛЧЕР ТОБИН. Пневмония при възрастни жители на заведения за дългосрочни грижи. При известния лекар. 2004 15 октомври; 70 (8): 1495-1500.

Източници и допълнителна информация:

Пневмония при гериатрични пациенти. Прим. Д-р Хелфрид Файст в интервю за пневмония при възрастни хора. MEDMIX 1-2/2006; S61-64.