От кога? Кои лекарства? Колко дълго?

Метформин все още се счита за перорално антидиабетно лекарство номер едно. Но какво се случва след това, ако нивото на кръвната захар не спадне достатъчно? Днес на пазара има модерни и обещаващи лекарства за диабет, които - като глифлозин - дори имат сърдечно-защитни ефекти. Също така си струва да знаете как да ги комбинирате своевременно и разумно - независимо дали с инсулин или напоследък като тройна терапия.

Кога е подходящият момент за използване на перорални антидиабетни лекарства? На този въпрос е лесно да се отговори: Таблетките винаги влизат в действие, когато хранителната и тренировъчната терапия („диета“) вече не е достатъчна. Те могат да се прилагат - и в съответствие с диетата - докато собствената секреция на инсулин на пациента вече не е достатъчна поради нарастващия дефицит на ендогенен инсулин. Пероралната терапия е последвана от така наречената BOT (базално поддържана орална терапия), т.е.прилагането на малки дози инсулин, като същевременно се поддържат пероралните антидиабетни лекарства. Ако диабетът продължава, пациентът трябва само да инжектира инсулин - вероятно усилен. Тези препоръки се отнасят само за диабет тип 2. Тип 1 се засилва от самото начало и трябва да се лекува само с инсулин.

Дали при двоен диабет, т.е. когато диабет тип 2 се появява при вече съществуващ тип 1 - всеки десети пациент от тип 1 е засегнат - допълнителен метформин е по преценка на лекаря. Във всеки случай той трябва да отбележи указанието за това в медицинската карта. Тази форма на диабет се разпознава главно по наддаване на тегло, инсулинова резистентност и постоянно увеличаване на дозите инсулин. Метформин също е лекарството по избор за синдром на поликистозните яйчници, който може да бъде диагностициран чрез сонография и определяне на тестостерон, а когато се появи хирзутизъм, тъй като много от тези пациенти развиват или вече имат диабет.

Какви лекарства за диабет има?

При диабет тип 2 се използват метформин, глиптини (DPP4 инхибитори), глифлозини (инхибитори на SGLT-2 рецептора), акарбоза и пиоглитазон. Лекарите дават последните два препарата по-рядко, тъй като при акарбоза понижаването на кръвната захар поради инхибиране на алфа-глюкозидазата не е много силно и пациентите се оплакват от метеоризъм и други стомашно-чревни оплаквания, особено при по-високи дози. Пиоглитазон все още е на пазара, но - за съжаление - не се възстановява от здравните застрахователи. Това лекарство е отлично за инсулинова резистентност и е единственото перорално антидиабетно лекарство, което също противодейства на затлъстяването на черния дроб. Метформин, глиптин и глифлозин могат да бъдат разделени на инсулинотропни и неинсулинотропни препарати (глифлозин и метформин).

Бигуанид (метформин)

Метформин е претърпял почти драматично развитие, тъй като се е развил от бившето „доведено дете“ до днешния „престолонаследник“: Когато изследването на UKPDS беше публикувано през 1998 г., беше показано, че само метформинът може да намали сърдечно-съдовата смъртност. Оттогава той се превърна в лекарство номер едно за перорални антидиабетни лекарства - при условие че няма противопоказания. Те включват скорост на гломерулна филтрация (GFR) под 30 ml/min/1,73 m², пациенти, страдащи от десикоза, или приложение на рентгенова контрастна среда. Многократно описаното увреждане на нивата на витамин В12 играе само незначителна роля на практика. Независимо от това, трябва да правите кръвна картина на всеки няколко години, за да бъдете информирани за този дефицит в случай на хиперхромна анемия и да можете да лекувате съответно.

Предимствата на веществото са многобройни: Метформин първоначално има ефект на понижаване на кръвната захар чрез забавяне на глюконеогенезата, т.е.не е инсулинотропно. Той също така понижава нивата на триглицеридите и увеличава секрецията на инкретин, което го прави идеален за комбинация с глиптини. Описани са и антиканцерогенните ефекти на метформин.

Изследване на Banister беше интересно, доколкото метформин, прилаган на диабетици в сравнение с недиабетици, дори постигна леко, макар и незначително удължаване на живота. От друга страна, със сулфонилурейните продукти, сърдечно-съдовата смъртност е била два пъти по-висока от тази при недиабетно болни.

DPP4 инхибитори или глиптини

Както казах: Метформин е идеален партньор за комбиниране, особено за глиптини. Поради инсулинотропния ефект на тези вещества и забавянето на секрецията на глюкагон, има адитивно понижаване на кръвната захар. Известно е, че глиптините действат, като забавят разграждането на инкретина (GLP-1), който може да бъде открит в кръвта само за няколко минути след приложение на въглехидрати без лекарства. Тук инкретините са важни, тъй като имат описаните ефекти и се забавят в разграждането си от DPP4 инхибиторите. Ситаглиптин действа до 24 часа с еднократна доза от 100 mg. Не са наблюдавани странични ефекти от групата вещества. След използване на препаратите за период от повече от десет години, това е доказано без съмнение.

SGLT-2 инхибитори или глифлозин

Препаратите от тип инхибитор на рецептора SGLT-2, известен също като глифлозин, действат чрез увеличаване на глюкозурията, което води до спад в кръвната захар. Освен това се появява и натриуреза, която има благоприятен ефект върху кръвното налягане. Интересно е, че може да се наблюдава загуба на тегло при пациентите, която продължава, но не показва "йо-йо ефект". Глифлозините имат и предимството, че те специално намаляват вредните висцерални мазнини по време на загуба на тегло и не намаляват мускулите. Резултатите от проучването EMPA-REG-OUTCOME бяха сензационни: сърдечно-съдовата ситуация беше повлияна изключително благоприятно от приложението на глифлозин при пациенти с предишни сърдечно-съдови увреждания. По това време това накара Федералния смесен комитет да обяви „значителна допълнителна полза“ за тази група пациенти: В сравнение с контролната група без глифлозин, сърдечно-съдовата смъртност е намалена с 38%, общата смъртност с 32% и степента на микроангиопатия и степента на хоспитализация поради сърдечна недостатъчност с 35%.

Как изглежда идеалната комбинация?

Лечението на диабета винаги трябва да започва с метформин, при условие че GFR на пациента не е под 30 ml/min/1,73 m², както беше споменато - в противен случай се очаква лактатна ацидоза. Този страх обаче е спорен: Проучване показва, че пациентите, лекувани с метформин, не развиват лактатна ацидоза по-често, отколкото без - за разлика от по-ранните бигуаниди фенформин и буформин. Страничните ефекти на метформин се забелязват в стомашно-чревния тракт при по-високи дози (най-вече при дози над 2000 mg на ден). Следователно с дозата трябва бавно да се прокрадвате според девиза „Започнете с ниска, вървете бавно“ и пациентът винаги трябва да приема лекарството с последната хапка от храненето.

Ако метформин не е достатъчен за понижаване на кръвната захар, се прилага или глиптин, или глифлозин. Глиптините имат предимството, че имат инсулинотропен ефект, но за разлика от сулфонилурейните не водят до понижаване на кръвната захар с риск от хипогликемия: Като „интелигентни“ вещества, те понижават кръвната захар само когато е повишена. Разбира се, можете да дадете и Gliflozine като първия допълнителен комбиниран препарат, който също не причинява хипогликемия - макар и само поради благоприятните им сърдечно-съдови ефекти. Както вече споменахме, това се отнася особено за диабетици с предшестващо сърдечно-съдово увреждане, които следователно винаги трябва да бъдат лекувани в комбинация с глифлозин. Гениталните микози, които се срещат при всяка десета жена, трябва да се споменат като страничен ефект. Кетоацидозите (понякога с евгликемия) също са много редки.

Все по-често се препоръчва тройна терапия, състояща се от метформин, глиптин и глифлозин, ако приложението на две перорални антидиабетни лекарства е недостатъчно. Този терапевтичен подход се прилага от дълго време в САЩ и става все по-популярен в Германия.

Колко дълго трябва да давате перорални антидиабетни лекарства? На този въпрос бе отговорено накратко в началото, когато ставаше въпрос за частичен неуспех на пероралните антидиабетни лекарства и се препоръчва BOT. BOT е базално поддържаната орална терапия, при която се поддържа дозата на таблетката и се прилага допълнително базален инсулин - за предпочитане Glargine U 300, тъй като е най-малко предразположен към хипогликемия. Това лечение обикновено е успешно в продължение на няколко години, преди да се наложи да се премине към понякога засилена инсулинова терапия без таблетки.

Заключение

През последните няколко години беше постигнат голям напредък в пероралните антидиабетни лекарства, които позволяват напълно да се освободим от широко използваните преди това сулфонилурейни продукти (SH). Добре известно е, че те са опасни - приложението им понякога води до фатална хипогликемия (40 - 80 случая годишно в Германия, според Gallwitz и Nauck) и сърдечно-съдови увреждания, както показа гореспоменатото проучване на Banister. Рискът от падане при пациенти в напреднала възраст, лекувани с SH, също е наполовина по-висок, отколкото при диабетици, които иначе се лекуват. 5,5% от пациентите дори трябва да бъдат хоспитализирани за лечение на последиците от паданията хирургично, което разбира се увеличава предполагаемо ниската цена на тези лекарства (най-важният фактор защо те все още се използват).

Днес има три много добри лекарствени групи: бигуаниди (метформин), глиптини (DPP4 инхибитори) и глифлозини (SGLT-2 инхибитори). Те представляват огромна стъпка напред в лечението на диабет тип 2, който може да бъде лекуван по-късно - но не твърде късно - с инсулин.

Тук трябва да се споменат и агонистите на GLP-1 рецепторите (например екзенатид, лираглутид, семаглутид), които имат подобен на инкретин, силно понижаващ кръвната захар ефект и за по-голяма загуба на тегло и намаляване на апетита (вероятно дори само веднъж) - въпреки че те трябва да се инжектират Подарък на седмица).