Сега пембролизумаб е втора имунотерапия за лечение на карцином на Меркел

Пациент със стадий IV на Меркел клетъчен карцином преди (вляво) и след (вдясно) лечение с пембролизумаб, с метастази в перитонеума и лимфните възли (панел А) и в дясното бедро (панел В).

Кредит: Коригирано от NEJM 2016. Doi: 10.1056/NEJMoa1603702. CC BY 4.0.

Администрацията по храните и лекарствата (FDA) одобри имунотерапевтичното лекарство пембролизумаб (Keytruda) за лечение на пациенти с напреднал клетъчен карцином на Меркел (MCC), рядка и фатална форма на рак на кожата. Одобрението от декември 2018 г. включва употребата на лекарството при хора с локално напреднал или метастатичен MCC, което е най-често при възрастни хора и хора с нарушена имунна система.

Няма одобрени лечения за тази форма на рак на кожата до 2017 г., когато FDA одобрява лекарството за имунотерапия avelumab (Bavencio) за лечение на напреднал MCC. И авелумаб, и пембролизумаб са инхибитори на имунната контролна точка .

През последните две години „начинът, по който лекуваме напреднал клетъчен карцином на Меркел, се промени радикално“, каза д-р. мед. Исак Браунел от Департамента по дерматология в Националния институт по артрит и мускулно-скелетни и кожни заболявания за пациенти с напреднала болест, Dr. Браунел, инхибитор на контролно-пропускателен пункт, като първото лечение или първото лечение е "станало стандарт за лечение".

Доскоро метастатичният MCC се лекуваше със същите химиотерапии, използвани при дребноклетъчен рак на белия дроб, тъй като и двата вида рак са невроендокринни клетки, обясни д-р. Браунел, който е и изследовател в NCI Центъра за изследване на рака (NCI). В миналото прогнозата за хора с напреднал МКЦ е била много лоша. Само 10% от пациентите са оцелели три години след започване на химиотерапия. За разлика от това, 64% от пациентите, които са получавали пембролизумаб като терапия от първа линия, са били живи след 3 години.

„Имунотерапиите наистина дадоха нова надежда на пациенти с напреднал клетъчен карцином на Меркел“, каза д-р. Браунел.

Освободете имунната система

Д-р Paul Nghiem от Центъра за изследване на рака на Fred Hutchinson помогна да се проведат клиничните изпитвания, които доведоха до одобрението от FDA на авелумаб и пембролизумаб за лечение на MCC. Дерматолог, Dr. Nghiem припомня, че когато лекарите са започнали лечение на пациенти с рак на кожата преди близо 20 години, те са имали малко разбиране за това как се лекуват техните пациенти с MCC.

Преди около десетилетие изследователите откриха, че близо 80% от случаите на MCC в САЩ са причинени от инфекция с вирус, наречен клетъчен полиомавирус на Меркел (MCPyV). Изследователите също така откриха, че пациентите с MCC, които са имали силен имунен отговор в туморите си, са имали по-добри резултати. Те знаеха, че хората, които са компрометирали имунната система, са много по-склонни да развият MCC.

Лекарите предполагат, че повишаването на имунния отговор на пациентите може да им помогне да се борят с MCC. Въпреки това, според д-р Nghiem, лекарите бяха изненадани колко добре работи имунотерапията. "Някои видове рак са по-видими за имунната система, отколкото очаквахме", каза той. Независимо от причината, MCC изглежда е един от тях.

Почти 40% от пациентите в проучването, довело до одобрението на пембролизумаб, не са имали MCPyV в туморите си, каза д-р. Nghiem, но те реагираха също толкова добре на имунотерапията. Смята се, че мутациите, причинени от прекомерно излагане на слънце, са причината за останалите случаи на MCC.

„Имунната система може да разпознае или вирус, или мутации“, каза д-р. Nghiem.

Pembrolizumab, който беше одобрен за първи път от FDA за лечение на меланом през 2014 г., сега е одобрен за лечение на повече от дузина видове рак, включително рак в различни тъкани, които имат специфични генетични характеристики, които причиняват много мутации натрупват .

За няколко ракови заболявания, включително MCC, FDA даде ускорено одобрение на пембролизумаб въз основа на обещаващи резултати при относително малък брой пациенти. „Това означава, че FDA все още е далеч от оценката на данните и всъщност се нуждае от допълнителни подкрепящи данни. Продължават допълнителни проучвания, за да се потвърдят тези резултати “, каза д-р. Nghiem.

Липсата на одобрена MCC терапия преди 2017 г. е отговорна за ускорения преглед на двете имунотерапевтични лекарства от FDA, каза д-р. Браунел.

Проучването, довело до одобрението на пембролизумаб, включва 50 пациенти с напреднал MCC. Общият процент на туморен отговор е 56%, същият процент на отговор е докладван в по-малко проучване от 2016 г. От пациентите с реакции повече от половината са имали реакция с продължителност повече от година. Седем от 50-те пациенти са прекратили лечението поради странични ефекти, но някои от тези пациенти са имали продължителни ракови реакции след спиране на пембролизумаб.

Редът и комбинацията от лечения

„Много по-ефективно е да използвате имунотерапия и да я приложите първо“, каза д-р. Nghiem вместо първо да дава пациенти с напреднала MCC химиотерапия. Ракът ще се върне при повече от 90% от пациентите, които получават химиотерапия, каза д-р. Nghiem и тези, които вече са получили химиотерапия, са значително по-малко отзивчиви към последваща имунотерапия.

"Шансът за устойчив отговор е около десет пъти по-висок при имунотерапия", продължи той, стига да се дава преди химиотерапия.

Изследователите продължават да изследват как могат допълнително да подобрят резултатите при хора с напреднал MCC. Изследваните подходи включват комбинация от имунотерапия или комбинация от имунотерапия с лъчева или химиотерапия. Понякога, каза д-р. Nghiem, необходимо ли е да се "свързват" пациентите от едно проучване или нова терапия към друго.

Въпреки че лечението за напреднал МКЦ е напреднало забележително през последните две години, „дори не можем надеждно да предскажем кой ще реагира първи или кой ще реагира последователно“, предупреди д-р. Nghiem. „И ние не знаем как най-добре да помогнем на пациенти, които не реагират. Толкова много остава да се направи. "

Друг момент е, че много пациенти с MCC може да не са оптимални кандидати за имунотерапия, тъй като имунната им система е потисната - например, защото са реципиенти на органи или трансплантирани или имат лимфом или ХИВ. Други могат да имат автоимунни заболявания и може да не успеят да активират имунната система. Тези пациенти бяха до голяма степен изключени от имунотерапевтичните проучвания. Въпреки това, в някои случаи може да е подходящо да се вземат предвид за имунотерапия, каза д-р. Nghiem, тъй като докладите от случаи са документирали добри резултати при някои от тези пациенти с по-висок риск.

Изследователите се опитват да разработят целенасочени терапии за такива пациенти. Например, Dr. Браунелски високопроизводителни техники за скрининг на лекарства, за да се опита да идентифицира лекарства за пациенти с MCC, които не могат да приемат или не реагират на инхибитори на контролни точки.