„Обратно към корените“ - класическото покриване на пародонталните рецесии с автоложни трансплантации на субепителна съединителна тъкан

Пародонталните рецесии играят важна роля при мукогингивалните дефекти. Те са не само естетически недостатък във видимата област, но и медицински медицински фактор, тъй като откритите зъбни шийки са податливи на кариес и абразивни дефекти. За пациента те често означават ограничение в приема на храна поради повишена чувствителност. Фокусът на следващата дискусия е обхващането на рецесии с автоложни трансплантации на субепителна съединителна тъкан. Използването на тези присадки е подробно описано от авторите и илюстрирано с казуси. В допълнение към хирургичната процедура са представени и останалите звена в успешна верига за лечение, включително, например, практикуване на техника за почистване, адаптирана към рецесията.

Това определение показва, че в по-голямата част от случаите има медицински показания при извършване на пластично-пародонтални хирургични мерки; става дума за лечение на дефекти. Дефектите на гингивата и алвеоларната лигавица могат да възникнат по различни начини и да доведат до възпаление на венците или до чувствителност на засегнатите зъби [24] (фиг. 2). В допълнение, в много случаи тези дефекти представляват точки на предразположение за натрупване на плака, което може да стимулира развитието на кариозни лезии на откритите коренови части.

Пародонталната пластична хирургия включва разнообразни мерки. Те имат за цел да подобрят контура на венците и удължаването на короната, намаляването на гингивалните рецесии, запазването на алвеоларния гребен, реконструкцията на беззъбата челюст и подобряването на естетиката на перимпланта. Влизането в подробности за всички възможни мерки е извън обхвата на тази статия. Пародонталните рецесии играят важна роля при мукогингивалните дефекти. Те имат високо разпространение и пациентите се чувстват неудобно от последствията, като напр Б. повишена чувствителност към температурни стимули, често нарушени. Следователно следващите бележки следва също да се съсредоточат върху мерките за покриване на рецесията. Покритието на рецесиите с помощта на автоложни трансплантации на субепителна съединителна тъкан е описано за първи път почти едновременно от Лангер и Лангер [13], а в Германия от Раецке [25]. Въпреки че този процес е модифициран много пъти, той все още се използва. Субепителните съединителнотъканни присадки също се използват успешно в комбинация с плъзгащи се клапи [18,23,34].

Пародонтални рецесии

Има спорен дебат за това дали неправилният стрес, причинен от бруксизъм, може да се разглежда като провокиращ етиологичен фактор. Влиянието на бруксизма все още е противоречиво и все още не е ясно доказано. Въпреки това, тъй като развитието на пародонтални рецесии в много случаи е много причинно събитие, участието на неправилно натоварване изглежда правдоподобно като един от различните възможни задействащи фактори.

Индикация за покриване на пародонтални рецесии

На първо място, определянето на пародонталната рецесия трябва да се извършва съгласно тази класификация. Предимството на класификацията на Милър е, че от нея може да се извлече прогноза относно успеха на покритието на рецесията. Много добра прогноза за постоянно пълно покритие се дава за класове I и II на Miller. При Miller клас III прогнозата за пълно покритие е ограничена, при клас IV не е възможно.

Индикацията за покриване на пародонталните рецесии посредством пластични пародонтални хирургични процедури може да бъде дадена, ако в допълнение към рецесията от клас I или II на Miller присъстват следните допълнителни открития:

Кариес на врата, пломби на шията
Чувствителност на врата на зъба
Ожулвания/клиновидни дефекти в областта на шийката на зъба
повтарящи се мукогингивални дефекти като Б. колони на Stillmann
естетическо увреждане

Процес на лечение

Както преди всяка мярка за дентално лечение, пациентите с рецесия трябва първо да направят изчерпателна медицинска история и задълбочен стоматологичен преглед. В този контекст тяхното съдържание и обработка ще бъдат обсъдени само по-подробно по отношение на оценката и третирането на рецесиите.

Клиничен преглед и анамнеза

Повечето пациенти с рецесия имат периодонтални заболявания без възпаление. За да се изключи обаче маргинален пародонтит, първо трябва да се направи пародонтална диагноза. Ако има рецесии, трябва да се проведе подходяща дискусия с пациента. В хода на това трябва да бъдат направени запитвания относно възможни оплаквания, за почистващи навици и за извършени или планирани ортодонтски мерки за лечение. В този контекст трябва да се спомене: Когато пациентите забележат рецесии, те се консултират със своя зъболекар при обикновено невярно предположение, че имат възпалително пародонтално заболяване под формата на пародонтоза. Тук е важно да успокоите пациента чрез подходящо образование. В хода на по-нататъшното лечение се записва час за първоначална терапия с професионално почистване на зъбите и за по-нататъшни диагностични мерки.

Начална терапия за пациенти с рецесия

Както вече беше описано в предишните обяснения, травмата от почистване, причинена от прекомерно или неправилно измиване на зъбите, е важен задействащ фактор за развитието на рецесии. Независимо дали по-късно се планират пластично-пародонтални хирургични мерки, всички пациенти с рецесии трябва да имат професионално почистване на зъбите с инструкции за адаптирана към рецесията техника на четкане. В тази сесия могат да бъдат обсъдени и демонстрирани индивидуални техники на четкане и помощни средства за хигиена на устната кухина. В този контекст трябва изрично да се посочи, че адаптирана към рецесията техника на четкане е решаващ фактор за дългосрочния успех на лечението при хирургично покриване на рецесии [37].

Констатации за рецесията

Пластично-пародонтална хирургична терапия

Различни хирургични процедури са на разположение на практикуващия за покриване на рецесии. Покритието може да бъде грубо разделено с помощта на безплатни трансплантации на субепителна съединителна тъкан (BGT), взети от небцето, или с помощта на педицирани клапи. Възможна е и комбинация от двата метода. В допълнение, през последните няколко години, покритието на рецесията с помощта на протеини от емайлов матрикс става все по-важно по отношение на контролираната регенерация на тъканите.

Възможните хирургични процедури за покриване на рецесията са:

използването на безплатни субэпителни съединителнотъканни присадки (BGT) с надупчени разделени клапи, като Б. коронално или странично изместена клапа с разделена дебелина или BGT в комбинация с клапа с разделена дебелина по смисъла на техниката на плика
Педикулирани мукопериостални клапи, като коронално плъзгаща се клапа или ротационна клапа
Прилагане на контролирана регенерация на тъканите с протеини на емайловата матрица или абсорбиращи и не абсорбиращи мембрани
Използване на колагенови матрици

Излиза извън обхвата на тази статия да се разглеждат всички хирургични процедури. Коя процедура е избрана в крайна сметка зависи от анатомичните условия и желанията на пациента, но също така и от уменията на хирурга и предпочитанията му към дадена процедура. Както вече споменахме, тази статия ще разгледа подробно покритието на рецесия, като се използват безплатни автоложни субэпителни съединителни тъкани.

Автоложни субепителни присадки от съединителна тъкан

Субепителната присадка на съединителна тъкан (BGT) често се бърка със свободната присадка на лигавицата (FST). Това обаче се различава значително от трансплантацията на субепителна съединителна тъкан по отношение на донорната област и техника за отстраняване, както и по отношение на индикацията. Следователно и двете трансплантации трябва да бъдат ясно разграничени една от друга. FST се отстранява заедно с покриващия епител на нивото на моларите на страничния покрив на небцето. Той обаче е много малко подходящ за покриване на пародонтални рецесии. По-скоро показанието му е разширяване на ороговелата гингива, където тя може да се използва с много добра прогноза [4,30]. Автоложният субепителен LTB е изпитана и изпитана опция за лечение за покриване на рецесии със свободни присадки.При проектирането на присадното легло различни тунелни техники предлагат отлични условия за дългосрочен успех на лечението. Предимството на тунелната техника е, че няма нужда от вертикални релефни разрези.

Класическата техника без разрези е „техниката на обвивката“, която Raetzke описва за първи път през 1985 г. и оттогава е модифицирана от различни автори [25]. Доброто кръвоснабдяване на присадката, отстранено от небцето, е определящо за успеха на лечението с тази процедура. Това се осигурява от образуването на разделен клапан. Кръвоснабдяването се извършва от една страна през надкостницата, останала върху костта, от друга страна през клапата с разделена дебелина, която до голяма степен покрива трансплантацията. С тази процедура - при условие, че се използва подходящо тунелиране - могат да бъдат покрити едновременно няколко рецесии, разположени една до друга [28,35]. Употребата на субепителния BGT е показана за класове I и II на Miller. Тук може да се очаква пълно отразяване на рецесията. Покритието на рецесията с автоложен субепител LTB предлага няколко предимства:

дългосрочно постоянно покритие
добра цветова хармония на зарасналата присадка
значително увеличение на дебелината и ширината на ороговената гингива
процедура в една стъпка, не се изисква последваща операция
Възможна е комбинация с други методи
Няколко рецесии могат да бъдат покрити
ниска цена

Тези предимства се компенсират от недостатъците:

две зони на рани (регион за отстраняване и регион на получателя)
Ограничение на размера на присадката
технически трудно

Хирургични стъпки

Дизайн на присаденото легло

За проектиране на присадното легло могат да се използват различни техники. Техниката на плика като класическа процедура е описана за първи път от Raetzke през 1985 г. в Германия [25]. При тази процедура се прави подкопаваща супрапериостална дисекция върху сулуларен разрез, произхождащ от рецесията. Това създава джоб на лигавицата между лигавицата и надкостницата, в който може да се вкара BGT. Присадката се подава през надкостницата и вътрешността на клапата. Тъй като при тази процедура са изложени частите на трансплантацията, покриващи рецесията, е важно съответно широко разширяване на джоба на лигавицата, за да се осигури благоприятно съотношение към подхранващите части на тъканта. За да се избегне некроза, трябва да се цели покритие от 7/8 от присадката [9].

Премахване на присадката

Страничното небце, горночелюстната грудка и ретромоларната област на долната челюст обикновено се считат за места за екстракция на субепителни присадки от съединителна тъкан. Когато се събират от небцето, трябва да се вземат предвид и да се защитят съответно артериалните и невронните структури на небния отвор и инцизивен отвор. Следователно екстракцията трябва да бъде ограничена до зоната между страничните резци и мезиалната област от 16 и 26. Поради тежестта на усложнението, ако arteria palatina е ранена, е от съществено значение да се избягва дисталното удължаване.

Поставяне на присадката по техниката на плика

Присадка на съединителна тъкан в комбинация с коронална клапа

По принцип рецесията може да бъде покрита и само с коронален плъзгащ се капак - без субепител BGT. Тази процедура обаче показва по-висока честота на рецидиви [7,14]. От друга страна, коронално плъзгащият се клапан в комбинация с поставянето на субепител BGT показва много добри резултати от лечението [18,23]. За разлика от оригиналния коронален плъзгащ се клапан, комбинираната техника има за цел да създаде чисто клапан с разделена дебелина, за да осигури оптимално хранене за трансплантацията. Поради очакваното следоперативно свиване, препоръчително е да поставите присадката около 1 милиметър коронално до желаното покритие, преди да фиксирате плъзгащата се клапа [22]. За оптимален резултат от лечението, клапата трябва да бъде фиксирана в желаното положение без напрежение [1,21].

Грижи за рани и последващи грижи

Конците на небцето се затварят с компресивни конци. Това подпомага хемостазата и първичното заздравяване на раната на небцето. Освен това се препоръчва редовното производство на превръзка под формата на дълбоко изтеглена шина, която може да се носи от пациента, ако е необходимо. Той е ефективно средство за хемостаза, особено в случай на постоперативно кървене, което се появява късно.Освен това превръзката предпазва раната на небцето от механично дразнене и по този начин намалява следоперативните симптоми. Също така е важно да се предостави на пациента изчерпателна информация за постоперативното поведение. Пациентът е инструктиран да не извършва никакви мерки за хигиена на устната кухина с помощта на четка за зъби или други помощни средства в областта на трансплантацията в продължение на три седмици. През това време пациентът трябва да изплаква два пъти дневно с разтвор за изплакване на устата, съдържащ хлорхексидин диглюконат, като по-специално се посочва достатъчно дълго изплакване на устата от поне една минута. Освен това на пациента трябва да се даде или предпише аналгетик за облекчаване на следоперативните симптоми.

Дългосрочна прогноза

Дългосрочните резултати от описаните тук техники са изследвани в голям брой изследвания. Въпреки че резултатите от отделните проучвания варират, дългосрочното покритие със степен на покритие между 70 и 99% може да бъде оценено и прогнозирано като сигурно [6,18,23,27]. Това се съгласува с опита на авторите, които успешно използват тези методи от години. Тук се прави позоваване на фигури 11 и 12 като пример - показаната там пародонтална рецесия е покрита с автоложна субепителна BGT.

Обобщение

Не всяка пародонтална рецесия изисква пластично-пародонтално хирургично покритие. Следователно подходящата диагностика и документация трябва да предшестват мерките за пластична пародонтална хирургия. Въпреки това, когато е посочено покритие, се предлагат разнообразни доказани хирургични техники. Използването на автоложен субепител BGT доказа своята стойност. Модифицираните процедури също позволяват да се обхванат множество съседни рецесии едновременно с една операция. В този контекст обаче трябва да се посочи, че голям брой други методи, като напр. Б. са налични регенеративните процеси. Следователно съответната специализирана литература се препоръчва на заинтересованите читатели за допълнителни задълбочени познания.