Хепатит С: Няма лечение за всички

Хроничният хепатит С днес е почти винаги лечим, обикновено само за 12 седмици. Но в никакъв случай не се лекуват всички заразени хора със скъпите лекарства. Филип Т. Хинц разследва причините

Когато бебето за къпане Baywatch Памела Андерсън се оказа положително за хепатит С на 28-годишна възраст, лекарите й казаха, че й остават десет години живот. Това беше през 90-те години. Вирусът, който може да доведе до прогресивна загуба на чернодробна функция и дори до чернодробна недостатъчност, е бил известен само от няколко години и все още се е считал за нелечим. „Тогава десет години по-късно лекарите казаха, че мога да живея с болестта, но мога да получа всички тези други ужасни неща, например рак на черния дроб. Оттогава винаги се е чувствал като малък тъмен облак, надвиснал над живота ми “, каза Андерсън през 2015 г.

Независимо от това, тя се противопостави на общата тогава терапия с интерферон: Лечението е действало само в половината от случаите, но е имало странични ефекти, които много пациенти описват като тези на химиотерапията: втрисане, болка в крайниците и ставите, загуба на апетит и обща апатичност, депресия и безсъние.

Двадесет години по-късно, през 2015 г., Памела Андерсън внезапно е излекувана - без странични ефекти. Благодарение на хапче, което струва 700 евро всяко - „най-скъпото хапче в света“. „Моля се всички хора, живеещи с вируса, да си позволят лечението“, написа тя по това време в Instagram.

Съвременни лекарства срещу хепатит С: Германия води - теоретично

В началото на 2014 г. първият от препаратите, които бяха пряко ефективни срещу вируса на хепатит С (директно действащи антивирусни средства, DAA), излезе на пазара в Европа, но не за всичките стотици типове вируси. С оглед на разходите за лекарства - средно 60 000 евро за тримесечно лечение - избухна дискусия за това кой изобщо може да се лекува с него. Тези DAA сега позволяват лечение в над 90 процента от всички случаи.

В САЩ пациентите с държавно здравно осигуряване често се лекуват само след като вирусът вече е повредил черния дроб (източник A, източник B, източник C, източник D). Често са необходими повече от 20 години, за да могат заразените с фиброза значително да намалят качеството си на живот. Следователно има стимули за отлагане на старта на скъпа терапия. Колко точно се определя (обикновено) от степента на фиброза. Той показва в пет нива от 0 до 4 колко чернодробната тъкан е трансформирана в нефункционална съединителна и белезиста тъкан. В Швейцария, Австрия и Великобритания трябва да има най-малко фиброза степен 2, като се определя допълнителен годишен лимит на лечение, за да се ограничат разходите. При италиански пациенти трябва да се постигне фиброза 3 степен.

В Германия обаче всички хронично заразени хора имат право на иновативни терапии. Това важи и ако не може да се установи увреждане на черния дроб (F0). Но големият прилив не се осъществи. След първоначално стръмно нарастване броят на леченията изненадващо бързо падна - макар че в никакъв случай не всички болни са излекувани. Кой е пропуснат и защо?

Разходите за лечение на хепатит С намаляват

За да се справят с очаквания порив за новата терапия, здравноосигурителните компании създадоха специална позиция за новите лекарства за хепатит С - според Националната асоциация на задължителните лекари по здравно осигуряване по 1,4 млрд. Евро за 2015 и 2016 г., но само 500 млн. Евро за 2017 г.

Ако някой изключи групи пациенти?

Този спад може да има положителни и отрицателни причини: Има ли по-малко заразени хора? Среждат ли се средните разходи за терапия? Или групи пациенти са изключени от лекарства по заобиколен път, за да се спестят разходи?

Положително е, че неимоверно високите разходи за лекарства действително са намалени до известна степен: здравноосигурителните дружества се договарят (t) и споразумения за отстъпки с производителите (вж. Също тук), в същото време на пазара се появяват нови конкурентни продукти, които допълнително понижават цените.

По-голямата част от заразените остават нелекувани

Въпреки това не само намаляват средните разходи за терапия, но и броят на леченията. През 2015 г. общо над 20 000 пациенти са били лекувани с новите лекарства (с време на лечение предимно три месеца, което е било около 5000 на месец), през 2016 г. цифрата е била само 12 000 до 13 000.

Подобно „движение на вълната“ първоначално изглежда съвсем нормално, когато бъдат одобрени нови терапии: Първо, лекарите отлагат лечението, защото чакат иновативни лекарства. Ако тези агенти бъдат одобрени, има първоначален прилив и след това спад, когато „отложените“ пациенти са били лекувани щателно.

Дълбока промяна в лечението

Цифрите обаче показват, че бързането с „чудодейните хапчета“ след тяхното одобрение е много по-ниско от началото на 2014 г., отколкото след предишното нововъведение, въвеждането на телапревир и боцепревир. Днешните лекарства подобряват възможностите за лечение много по-задълбочено: Много пациенти като Памела Андерсън не искат да бъдат лекувани с интерферон и около половината от лекуваните с него не постигат желаните резултати. *

Също така, от бързия спад в броя на леченията, не може да се заключи, че всички заразени с хепатит С вече са „лекувани“. В принос на Института Робърт Кох от 2016 г. [1] броят на хронично заразените хора с хепатит С се оценява на около 267 000 (диапазон: 144 000 до 432 000), а броят на хората с диагноза инфекция за 2012 г. около 160 000 (Федералният смесен комитет е приел 100 000 диагностицирани инфекции с хепатит С през 2014 г.). Тези цифри са в контраст с по-малко от 40 000 души, които действително са се възползвали от иновативната терапия до края на 2016 г.

Изглежда, че резервите също играят роля

Д-р Анна Шмит от Стомашно-чревния център (MDZ) в Кьолн обаче е положителна по отношение на развитието на хепатит С: „В началото приоритизирахме в зависимост от това колко силно е бил повреден черният дроб. Но сега лекуваме всички, които са имали положителен тест за хепатит С. "

„По-добра помощ може да бъде предоставена в специализирани практики“

Въпреки това, Dr. Шмит също така, че практиката „решава вътрешно” да не лекува определени рискови групи: „Ние често лекуваме по-възрастни пациенти с хепатит С, които са били заразени с кръвни продукти през 80-те години. Ако видим, че някой прави пробиви след инжекции или ни казва директно за употребата на наркотици, изпращаме пациента на съответната специализирана практика. Там може да им се помогне по-добре. "

Д-р Шмит намеква за интравенозната употреба на хероин, кристален мет или пукнатина - тези пациенти са по-добре в медицински практики за пристрастяване. Изглежда, че резервите също играят роля: „Когато лекарите казват, че не лекувам лично употребяващите наркотици, тъй като те не приемат редовно лекарствата и така или иначе се заразяват отново, мога да разбера и това“, казва д-р. Шмит.

Разликата в предлагането засяга предимно употребяващите наркотици

Следователно практики като стомашно-чревния център в Кьолн са трън в очите на Марко Джеси. Той оглавява асоциацията за самопомощ Vision, която предлага на засегнатите чисти спринцовки, психосоциална подкрепа и асистиран живот на две места в Кьолн. „Изчислено е, че една трета до половината от всички интравенозни потребители на наркотици са на заместваща терапия. Това означава, че те имат близки медицински грижи и са стабилни. Лечението на хепатит обаче не е от първостепенно значение в медицинското обслужване. От 150 наркомани, за които се грижим, само на най-малката част е предложено лечение. Чувам нещо подобно от други агенции за помощ на наркотици. "

За наркоманите важат същите правила, както и за всички останали

Нагласите на медицинските специалисти могат да имат исторически причини. По време на терапиите, базирани на интерферон, интравенозните потребители на наркотици често са били изключвани от лечението: „Силните странични ефекти на интерферона могат, наред с други неща, да действат като симптоми на отнемане и по този начин да доведат до рецидив. Не искахте да провокирате това, освен ако не се наложи. Освен това имаше само малък шанс за възстановяване “, каза Джеси. Въпреки това, предпоставките за терапия с новите лекарства са се променили фундаментално: „Сега почти няма странични ефекти и няма противопоказания. За наркоманите важат същите правила, както за всеки, който се зарази по друг начин. Но те ще продължат да бъдат изключвани от лечението. "

Епидемиологът Рут Цимерман от института „Робърт Кох“ потвърждава, че терапията е особено полезна за хора, заместващи опиоиди: „Имате по-стабилна житейска ситуация, ходите редовно на лекар.“ И тази група е голяма: според доклада за заместване на федералното правителство, при почти 80 000 души. „Новите данни показват, че тези хора приемат лекарствата си също толкова надеждно, колкото всички останали групи пациенти“, обяснява Цимерман. Тя също се противопоставя на предразсъдъка, че лечението няма смисъл за употребяващите наркотици поради високия риск от реинфекция: „Мъжете, заразени с ХИВ и хепатит С, които имат високорисков секс с други мъже, показват по-висок риск от реинфекция“ (вж. Напр. Б. също тук).

Дори експертите по хепатит се страхуват от искане за регрес

Един лекар, който не изпраща интравенозно употребяващите наркотици, но също така ги изследва и лекува за хепатит С, е Dr. Бор от Берлин. В практиката си по Kaiserdamm той съчетава лечението на инфекциозни заболявания и проблеми със зависимостта. Според собствените му изявления той успешно е излекувал 90 процента от заместващите пациенти, заразени с хепатит С.

Принципът на икономическа ефективност може да представлява риск

Бор обаче посочва, че всяко едно от тези лечения е свързано с финансов риск за него като предписващ лекар. „Сега има няколко одобрени възможности за терапия за определени генотипове. Вариант А може да струва 40 000 евро, вариант Б 80 000, но е 10 процента по-ефективен и има много по-малко странични ефекти. Пациентът естествено иска вариант Б. И като лекар всъщност съм длъжен да дам на пациента възможно най-добрата терапия. Но в рамките на принципа за икономическа ефективност, тогава поемам риска, който здравните застрахователи казват, когато проверяват моите книги, че искат 40 000 евро обратно. "

Политиките не винаги осигуряват сигурност

Бор намеква за одита на рентабилността. Ако лекарите причинят забележимо високи разходи при регионално сравнение, те се проверяват от здравноосигурителните компании. След това трябва да докажете за всички пациенти, че предписанията са били правдоподобни. Има насоки за това кога и как да се лекува хепатит С. Но винаги трябва да се вземат предвид отделни аспекти. Взаимодействия с други лекарства или непоносимост например. Постоянно се добавят нови лекарства. „Няма насоки, които ясно да определят това за всеки отделен случай. Ако един от сто пациенти след това ме обвини, че съм записал грешната терапия, това не трябва да ми струва 60 000 евро. Лекарите, които са особено активни по темата за хепатит С, в момента са изложени на риск да бъдат наказани заради ангажимента си. "

Недостатъци са възможни за особено отдадени лекари

Когато дори експерти по хепатит като Dr. Бор, който говори по темата на конгреси, не са сигурни, това е още по-вероятно за общопрактикуващите лекари в селските райони. „В градовете се разчу за това кой лекува хепатит. Несигурните лекари могат да изпращат пациенти на друго място, ако е необходимо. Но в страната някои заразени хора нямат пари за редовно шофиране на 50 километра до следващия град за лечение “, казва д-р. Бор.

Много инфекции с хепатит С не са диагностицирани

Друга пречка за достъпа до терапия с хепатит С е големият брой на неотчетените случаи. Различни изследвания предполагат, че половината от заразените дори не знаят за тяхната инфекция. „Например, може да са хора, които са експериментирали с наркотици в местните общности през 60-те или 70-те години. Междувременно те отдавна водят напълно нормален живот с деца и техните семейства. Поради това никой не мисли да ги тества за хепатит С. Само когато черният дроб е сериозно повреден, става очевидно: О - пациентът носи вируса “, обяснява д-р. Бор.

И не значителен брой активни наркомани с хроничен хепатит С не знаят нищо за инфекцията. В проучване, проведено от института Робърт Кох в осем германски града от 2011 до 2015 г. с над 2000 души, 23 до 54 процента от случаите са били активно заразени с репликация на вируси. От употребяващите наркотици с инфекция, която се нуждае от лечение, само 85% някога са получавали диагноза.

Едно е сигурно: изключително намаленият специален бюджет на задължителното здравно осигуряване за лечение на хора с хроничен хепатит С създава погрешно впечатление. Все още има много общо с хепатит С. Трябва да тествате повече. Стигматизирани групи като потребители на наркотици вече не трябва да бъдат изключвани от терапията. А за лекарите трябва да се гарантира, че те не излагат никакъв финансов екзистенциален риск при индивидуално лечение на пациентите.

Д-р Рут Цимерман от института „Робърт Кох“ го казва по следния начин: „Все още има много място за подобрение“.

Информация за хепатит С.

Хепатит С е най-честата причина за чернодробни трансплантации

Хепатит С инфекцията става хронична в до 85 процента от случаите. Около една трета от тях са агресивни. Това означава: чернодробните клетки се разрушават и заместват от съединителна тъкан, черният дроб се белези (фиброза) и неговата функционалност намалява.

При два до 35 процента от хронично заразените хора стадият на чернодробна цироза се достига след 20 до 25 години. След това се говори за „свиване на черния дроб“. След 40 години тази стойност се увеличава до над 50 процента. На този етап пациентите получават дренажни и детоксикационни лекарства и трябва да бъдат редовно изследвани чрез ултразвук и гастроскопия - с високи годишни разходи средно около 10 000 евро [2; Модел изчисление за 2014 г.].

Последиците от агресивен курс в крайна сметка могат да бъдат чернодробна недостатъчност или рак на чернодробните клетки (годишен процент 2–5%) - тук често само чернодробна трансплантация може да помогне. Средните годишни разходи за грижи за рак на чернодробните клетки са били около 23 000 евро през 2014 г., за чернодробна трансплантация и грижи през първата година около 156 000 евро и през следващите години около 23 000 евро всяка [2].

* За сравнение, най-добре е да се използва развитието на лекуваните на месец. Със стандартната терапия с интерферон и рибавирин, която беше често срещана до около средата на 2011 г., около 6500 пациенти бяха лекувани през януари 2010 г. и 4700 през август 2011 г. [1]. Продължителността на лечението за най-често срещания генотип 1 обикновено е една година. Между септември 2011 г. и декември 2013 г. до 2500 пациенти бяха допълнително лекувани с нововъведените протеазни инхибитори телапревир и боцепревир. Агентите не намаляват страничните ефекти от лечението на базата на интерферон, но поне увеличават успеха на терапията. Броят на лекуваните месечно се е увеличил до около 7 800 през март 2012 г., но отново е намалял до около 3300 до декември 2013 г. Графика за това може да се намери в тази статия (вижте препратка 1а): http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.01.024.

[1] Kollan C, Schmidt D, Ingiliz P, Bremer V и Zimmermann R. Колко пациенти са лекувани? Реалността на лечението на HCV в Германия. Международният конгрес на черния дроб ™ 2016, 13-17 април, Барселона, Испания; Резюме №: ILC2016-RS-3866, № на плакат: FRI-428.