NASH става все по-често - като затлъстяване и диабет

Семейните лекари все по-често ще се сблъскват с неалкохолен стеатохепатит (NASH). Защото: Според оценки на специалисти като гайдеенбергския гастроентеролог професор Волфганг Стремел, всеки пети човек със силно наднормено тегло ще бъде засегнат; За разлика от това, той е само три процента за слабите жени. Ако диабетът се добави към наднорменото тегло, над 60 процента от засегнатите получават NASH.

Публикувано от Ingeborg Bördlein: 7 март 2007 г., 8:00 ч. Сутринта

Основните кандидати за NASH са ясни: „NASH е чернодробната проява на метаболитния синдром“, казва професор Хелмут К. Сейц от Хайделберг. Освен затлъстяването и диабета, хипертонията е независим рисков фактор. Нарушенията на първичния и вторичния липиден метаболизъм благоприятстват развитието на NASH. Те включват хипертриглицеридемия (над 150 mg/dl или 1,71 mmol/l) или нисък HDL холестерол: при жени под 50 mg/dl (1,3 mmol/l), при мъже под 40 mg/dl ( 1,04 mmol/l). Лекарства като амиодарон, тамоксифен или глюкокортикоиди също могат да причинят това.

Няма специфични симптоми при NASH

Изглежда жените са по-склонни да получат NASH, отколкото мъжете. Няма специфични симптоми на NASH; Нехарактерни оплаквания в горната част на корема и метеоризъм се споменават отново и отново. Ултразвукът на черния дроб показва леко увеличен, ехо-плътен черен дроб. Въпреки това: Сонографията не позволява да се прави изявление относно най-важния критерий за диференциална диагностика: Свързан ли е стеатохепатитът с алкохол или не?

„Класическият метаболитен пациент не само обича да яде обилно, но и пие алкохол“, каза Сейц на по-нататъшно обучение в Университетската клиника в Хайделберг, организирано от Фондация „Фолк“. Разграничението между NASH и свързания с алкохола стеатохепатит е резултат от ежедневната консумация на алкохол. Ако е по-малко от 30 g при мъжете и по-малко от 20 g при жените, свързаният с алкохола стеатохепатит може да бъде изключен - при условие че пациентът казва истината. В случай на съмнение, роднините трябва да бъдат интервюирани и пикочната киселина в кръвта да бъде определена: „Повишената пикочна киселина може да означава консумация на алкохол“.

Лабораторните стойности също помагат при диференциалната диагноза. GOT (AST) обикновено е нормално при NASH (значително повишено при ASH). От друга страна, GPT (ALT) в NASH е два пъти по-висок (при ASH наполовина по-висок), а γ-GT е два до три пъти по-висок.

Експертът по черния дроб Seitz има увереността да разпознае NASH въз основа на чернодробните стойности. Класическо съзвездие в NASH за разграничаване от ASH би било например: GOT под 50 U/l (за ASH повече от 100 U/l), GPT над 60 U/l (за ASH: под 60 U/l), γ-GT 60 -100 U/l (за ASH: по-голяма от 100, често по-голяма от 200 U/l).

Според Seitz трябва да се направи чернодробна биопсия в случай на повишени трансаминази, ако стойностите не намаляват след тримесечно алкохолно въздържание, загуба на тегло, намаляване на липидите и контролиран диабет.

Хистологично NASH се характеризира с възпалителни инфилтрати, балониране и некроза на хепатоцитите.

Трябва ли изобщо да се лекуват пациенти с NASH?

Трябва ли NASH да се лекува? Да, казват експертите. Тъй като седем до 16 процента развиват чернодробна фиброза и след това имат повишен риск от цироза. Досега ефективността е доказана само за отслабване. Но: пациентите с NASH трябва да отслабват умерено. Не трябва да бъде повече от 10 до 20 процента от телесното тегло годишно. Защото, ако загубата на тегло е твърде бърза, се мобилизират повече мастни киселини, които могат да стимулират затлъстяването на чернодробната тъкан и фиброзата, включително до възпаление.

Движението е от съществено значение. "Всичко в аеробната зона е добро", каза Сейц. Тези, които джогират по половин час на ден или поне три пъти седмично, тичат здраво, плуват или карат, отговарят на препоръките. Проучванията показват, че загубата на тегло и упражненията могат да подобрят трансаминазите и хистологичните признаци на възпаление.

Все още не са установени лекарствени терапии. Сейц вярва, че най-обещаващите лекарства са тези, които подобряват периферната инсулинова резистентност. В малки проучвания метформин и глитазони показват подобрение в чернодробните стойности и морфологичната структура на черния дроб.

Розиглитазон например е показал първоначален успех при затлъстяване на черния дроб

Първото проспективно плацебо-контролирано проучване, което показва ясен терапевтичен ефект при безалкохолна мастна чернодробна болест, е проучване с розиглитазон. 32 пациенти са получавали 8 mg от антидиабетното лекарство дневно в продължение на една година. В сравнение с 31 пациенти в групата на плацебо, нивата на трансаминазите са спаднали средно с 30%. Възпалителната активност и стеатозата също бяха намалени.

В проучване с единадесет деца витамин Е намалява трансаминазите. Значението на витамина все още не може да бъде окончателно оценено въз основа на тези данни.

Урсодезоксихолевата киселина плюс витамин Е имаше положителен ефект

При урсодезоксихолевата киселина (UDCA) имаше положителен ефект върху лабораторните параметри и чернодробната хистология в пет по-малки проучвания. Този ефект обаче не може да бъде потвърден в голямо рандомизирано плацебо-контролирано проучване в САЩ.

По-нови данни за комбинацията от UDCA плюс витамин Е показват положителен ефект. На практика често се прилага UDCA (като Ursofalk®). Тъй като намалява симптоми като дискомфорт в горната част на корема. Препоръчват се 15 mg/kg телесно тегло.

Инсулиновата резистентност насърчава затлъстяването на черния дроб - и заедно с него NASH

Как се създава NASH? Повишаването на теглото, свързано с метаболитен синдром, води до инсулинова резистентност. Повишените нива на инсулин водят до мастни натрупвания в черния дроб.

Тази мазнина индуцира микрозомални ензими като цитохром Р 450 2Е1, които причиняват оксидативен стрес и водят до увреждане на клетките с фиброгенеза и клетъчна смърт. TNF-алфа и много други цитокини се отделят от коремните мастни клетки и самия черен дроб. Стига се до възпаление на черния дроб.

Дори слаби хора могат да развият NASH, въпреки че патомеханизмът все още е неясен. Предполагат се генетични компоненти. Причината могат да бъдат и увреждащи черния дроб лекарства, вродени нарушения на липидния метаболизъм и нарушения на чревно-лигавичната бариера, например при улцерозен колит.

Възпалителните промени в черния дроб водят до повишено производство на съединителна тъкан. Може да се развие чернодробна фиброза и в крайна сметка чернодробна цироза. За Германия разпространението на безалкохолната чернодробна цироза от 0,3 процента се оценява: "Това са 250 000 души", каза Хайделбергският експерт по черния дроб професор Хелмут К. Сейц пред "Вестник" Лекари ".

Рискови фактори за развитие на цироза от NASH са: старост, ИТМ над 30, диабет и доказано биопсично увеличение на съединителната тъкан.

Съществува и повишен риск, ако стойностите на GOT (AST) в NASH са по-високи от стойностите на GPT (ALT), което обикновено е обратното в NASH. (bd)

Измерване на фиброза без пункция на черния дроб

Колко бързо прогресира чернодробната фиброза, определя дългосрочната прогноза с NASH. С неинвазивно ултразвуково специално измерване с FibroScan®, степента на фиброза може да бъде определена без биопсия. Измерва се скоростта на разпространение на нискочестотни звукови вълни, които се прилагат отвън през междуребреното пространство. Скоростта се увеличава със сковаността на чернодробната тъкан - и това зависи от степента на фиброза.

Нестресовият преглед продължава десет минути и може да се повтаря толкова често, колкото е необходимо. Професор Хелмут К. Сейц от Хайделберг има едно от петте устройства в своя отдел в болница Салем в Германия. Това ще позволи да се прогнозират краткосрочни и дългосрочни прогнози за чернодробно заболяване без чернодробна биопсия, каза Сейц. Чернодробната биопсия остава златният стандарт за първичната диагноза. Според предишния опит, измерването на FibroScan® също има своите граници при затлъстели хора, казва Сейц.

Разследването засега не е парично обезщетение. (bd)