Михаел Гюневиг; RbP

Профилактика на тромбоза Майкъл Гюневиг; RbP Оценител на медицински сестри/Експерт по медицински сестри Учител за медицински сестри Специализирана медицинска сестра за интензивно лечение и анестезия 1

Профилактика на тромбоза Какво е гарантирано? 2

Епидемиология Честота на DVT 1/1000 популация/година Най-висок риск в контекста на злополуки и операции Белодробната емболия е най-честото усложнение (> 10 000/година, трета най-честа причина за смърт) Профилактика на тромбоза: Какво е гарантирано? 3

Общи рискови фактори триада на Virchow (Rudolph Virchow 1856): 1. Нарушен кръвен поток (напр. Обездвижване, венозна компресия, въздушно пътуване, сърдечна недостатъчност, предишна тромбоза) 2. Увреждане на съдовата стена (операции, продължително прегъване на краката, флебит) 3. Локална или обща повишена коагулация (напр. Тромбофилия, PV, хормони, злокачествени заболявания) Профилактика на тромбоза: Какво е гарантирано? 4-ти

Хирургия Експозиция Рискови фактори Травма/злополука Обездвижване Профилактика на тромбоза: Какво е сигурно? 5

Тромбофилия Диспозиционни рискови фактори I История на венозна тромбоемболия Вродени или придобити хемостатични дефекти (напр. Дефицит на протеин C/S, дефицит на антитромбин, антифосфолипиден синдром, мутация на фактор V). Злокачествени заболявания Бременност Възраст> 50 години Профилактика на тромбоза: Какво е гарантирано? 6-то

Диспозиционни рискови фактори II Контрацептиви/хормонозаместителни терапии Хронична венозна недостатъчност Системни инфекции Нефротичен синдром Разширена сърдечна недостатъчност Тежко затлъстяване Хронична венозна недостатъчност Профилактика на тромбоза: Какво е гарантирано? 7-ми

Рискови фактори Експозиционните и диспозиционните рискови фактори се използват за определяне на индивидуалния риск от ДГТ. Има множество резултати, които се опитват да оценят риска от ДВТ. Най-често се използва оценката на Уелс. Профилактика на тромбоза: Какво е сигурно? 8-ми

Уелс Резултат Критерий Точки Тумор 1 Обездвижване на краката 1 Затваряне на леглото> 3 дни 1 Болезненост по вените 1 Подуване на целия крак 1 Разлика в обиколката> 3 см 1 Впечатляващ оток 1 Видими повърхностни съпътстващи вени 1 Уелс при всички, Лансел 1995 вероятност от ДВГ: 3 високи 1-2 средни, 0 ниски Профилактика на тромбоза: Какво е сигурно? 9

Принципи на профилактика Физически мерки Медикаментозни мерки Профилактика на тромбоза: Какво е сигурно? 10

Физически мерки Ранно мобилизиране или съкращаване на периода на неподвижност Упражнения за активно и пасивно движение Адаптирани компресионни чорапи Циркулаторна и дихателна терапия Профилактика на тромбоза: Какво е гарантирано? 11.

Лекарствени мерки Хепарини (нефракционирано/с ниско молекулно тегло) Данапароид (без хепарин хепариноид (Оргаран)) Инхибитори на тромбин Антагонисти на витамин К Профилактика на тромбоза: Какво е гарантирано? 12

Нефракциониран хепарин Предишно лекарство от първи избор Основна индикация днес за бъбречна недостатъчност Дозировка 2-3x 5000IE или 2x 7500IE/умира При дози на възпаление - бактериален тромбофлебит: Venflon! 25-ти

Повърхностен тромбофлебит Симптоми: типични признаци на възпаление: - Рубор (зачервяване) - Калория (прегряване) - Долор (болка) - Тумор (подуване) - възможна треска (ако е бактериална) - Опасност: Разширяване до дълбоки вени Диагностика: клинична 26

повърхностна терапия с тромбофлебит: - хепаринов маз - компресираща превръзка - много упражнения ! - Повдигнете крака през нощта - Хепарин с ниски дози, ако е прикован на легло - В острия стадий е възможно прободен разрез и изстискване 27

дълбока венозна тромбоза (= флеботромбоза) локална коагулация на кръвта в дълбока вена в 90% от случаите в зоната на влияние на долната куха вена: - 60% в тазовите вени - 30% във вените на краката 28

дълбока венозна тромбоза - причинява главно три фактора, т. нар. VIRCHOW - триада: -1) увреждане на съдовата лигавица - 2) променен (предимно забавен) кръвен поток (напр. варици, прикован на легло, ограничена подвижност - мазилка на Париж!) - 3) променен състав на кръвта (тромбоцитоза, ексикоза, Хапче) 29

дълбока венозна тромбоза - симптоми тежест и напрежение дърпащи болки прасец и Болка в подметката на стъпалото с подуване на налягането (странична разлика!) Ярко оцветяване на кожата, евентуално субфебрилна температура и тахикардия 30

дълбока венозна тромбоза При съмнение за дълбока венозна тромбоза пациентът трябва да остане в леглото до поставяне на диагнозата. Риск от животозастрашаваща белодробна емболия (чрез разхлабване на тромбовите части и запушване на белодробни съдове) 31

дълбока венозна тромбоза - диагностика цветна доплер сонография: - показване на флебография на кръвния поток: - рентгенова снимка на контрастно вещество с показване на венозните съдове, евентуално лабораторни изследвания: - D-димер - антитромбин III, протеин С и S 32

дълбока венозна тромбоза - терапия повишаване на крайниците компресивна превръзка антикоагулация (хепарин, след това Marcoumar - противопоказания!) оперативна тромбектомия (почивка в леглото за една седмица) (лизисна терапия) 33

дълбока венозна тромбоза - усложнения белодробна емболия при около 1/3 от пациентите посттромботичен синдром при около 40-50% от пациентите: - хронична венозна недостатъчност - постоянна обструкция на кръвния поток - вторична варикозност - кожни промени (пигментация) - опасност: ulcus cruris (отворен крак ) 34

дълбока венозна тромбоза - профилактика компресионни чорапи намаляване на затлъстяването избягване на тютюнопушенето избягване на естроген-съдържащи лекарства ранна мобилизация след операция профилактика с хепарин и орална антикоагулация 35

Дълбока венозна тромбоза - грижи за почивка в леглото, докато тромбът се стабилизира Подкрепа с лична хигиена Проверка на компресиращи превръзки (твърдост, стеснения) 36

Болести на артериите Периферна артериална оклузивна болест остра оклузия на аневризма на артерия на крайник (васкулит) 37

Периферната артериална оклузивна болест (= pavk) засяга най-вече артериите на долните крайници в повече от 95% от случаите, мъжете по-често от жените поради артериосклероза

pavk - причини (вж. KHK) злоупотреба с никотин хиперлипидемия хипертония захарен диабет липса на упражнения 39

pavk - симптоми в зависимост от локализацията на стенозата възникват дистално от стенозата: - тазов тип (30%): болка в бедрото и бедрото - тип бедро (50%): болка в прасеца - тип подбедрица (20%): болка в подметката на стъпалото 40

pavk - етапи след FONTAINE етап I: няма симптоми етап II: болка при натоварване етап IIa: разстояние на ходене> 200 m етап IIb: разстояние на ходене 70% от случаите емболия емболия предимно от лявото сърце (предсърдно мъждене) от време на време тромб от аневризма по-рядко тромбоза с артериосклеротично увреждане Кораб 49

Остра съдова оклузия - симптоми 6 P от английски: Болка: болка (остра и силна) Бледост: бледа Парестезия: сензорно разстройство Безпулс: липсващ пулс Парализа: нарушение на движението Прострация: шок 50

остра съдова оклузия - диагностика анамнеза клиника евентуално (цветна) доплер сонография евентуално ангиография с тромботична оклузия евентуално бавно развитие на симптомите 51

остра съдова оклузия - терапия - остри мерки прилагане на болкоуспокояващи прилагане на обем (поради риск от шок) увийте засегнатия крайник в памук и го поставете дълбоко (IV хепарин) информира хирурга за въздържане от храна (поради възможна операция) 52

остра съдова оклузия - терапия - реканализация емболектомия (балонен катетър FOGARTY) локална лизисна терапия тромбендертеректомия байпас операция лечение на причината, вероятно Marcoumar 53

остра съдова оклузия - усложнения с пълна исхемия (синдром на турникет или турникет): след 6-12 часа мускулно разграждане -> метаболитна ацидоза и хиперкалиемия и по този начин риск от бъбречна недостатъчност при персистираща исхемия: загуба на крайник 54

остра съдова оклузия няма антитромбоза чорапи не повдигат крака няма локална топлина или студ няма i.m. Инжектиране (ако се провежда лизисна терапия) 55

Аневризма Изпъкналост на артериалната стена, вродена или придобита (инфекции, артериосклероза, съдови наранявания) Аневризма на коремната аорта: предимно артериосклеротична церебрална аневризма: предимно вродена 56

Аневризма - симптоми a. Усложнения, предимно асимптоматични, проявяват се само когато възникнат усложнения: руптура: коремна аорта -> остър корем - остра опасност за живота - висока смъртност Цербрална -> субарахноидален кръвоизлив - остро, силно главоболие - замъглено съзнание - опасност за живота 57

Аневризма - симптоми и усложнения Увеличаване на размера: изместване на съседни органи - евентуално болка Тромбоза: забавяне на притока на кръв - образуване на тромби - риск от емболия 58

Аневризма - диагностика и терапия Аневризма на коремната аорта: - УЗИ, КТ, цветен доплер, ангио - Операция (протеза) - висок риск в случай на разкъсване ! церебрална аневризма: - КТ, евентуално лумбална пункция (кръв), ангио операция (остра или на интервали) 59

Васкулитиди Възпаление на кръвоносните съдове, причинено най-вече от автоимунни процеси, голямо разнообразие от симптоми 60

Васкулит Panarteritis nodosa: генерализирано възпаление на артериите Свръхчувствителен васкулит: предимно алергичен. Реакция (SCHÖNLEIN HENNOCH пурпура при деца) WEGENER грануломатоза: некротизиращо възпаление на дихателните пътища и бъбреците с васкулит 61

Гигантски клетъчен васкулит: - Polymyalgia rheumatica - Temporal arteritis HORTON: главоболие, треска, зрителни нарушения, удебеляване на артерията Терапия: кортикостероиди 62

Артерии и вени - Практически въпроси Как се лекува повърхностният тромбофлебит? Усложнения на TBVT? Симптоми на остра оклузия на артерия на крайник? Къде най-често се локализират аневризмите? (Какво е полимиалгия ревматична?) 63

Колоидно осмотично налягане (KOD) 64

Определения Хидростатично налягане = остатъчно кръвно налягане в капилярите Налягане в началото на капиляра = приблизително 30 mmHg Налягане в края на капиляра = приблизително 10 mmHg Това означава, че хидростатичното налягане е по-високо от това в интерстициума (клетъчните пространства). Водата се притиска от съда в клетъчното пространство! 65

Осмоларност = концентрация на осмотично активни частици в един литър течност Осмоларност = концентрация на осмотично активни частици в една KILO течност Какво, по дяволите, са осмотично активните частици? Малки части като натрий, калий, глюкоза, хлор и др. 66

Колоидно осмотично налягане = осмотично налягане, което се причинява от големите части (протеини)! Дифузия = плуване през различни части през ендотелната стена/клетъчната стена/и т.н. 67

Какво се случва сега? Всъщност има деликатен баланс между капилярите и клетъчните пространства, в които водата постоянно се транспортира навътре и извън клетката. 68

Какво се случва, ако. 1. Кръвното налягане (и по този начин хидростатичното налягане) е твърде високо? Прекалено много вода се притиска от съда в интерстициума Оток 2. Пада ли KOD? (Дефицит на протеини, увреждане на бъбреците.) Водата се притиска от съда в интерстициума. Оток 69

Какво е това? Оток на глада = оток на недостиг на протеин 70

Мерки в случай на оток Повдигнете краката (ВИНАГИ целия подбедрица !) Компресионни чорапи Какво се случва, ако живеете постоянно с оток? 72

Предотвратяване? Бягайте, бягайте, бягайте Основно правило: L & L (лъжи и бягай) = ДОБРИ S & S (стой и седни) = лошо 73

Нещо повече за капилярите 74

Какво можете да направите с капилярна кръв 1. Измерете кръвната захар 2. Направете Astrup Astrup = метод за определяне на PH на кръвта и разпределението на газовете в кръвта от капилярната кръв 75

Термини, свързани със сърцето 76

Типичните находки Cor, o.p.b, HT чисто, ритъм, Ø H-шумове Преведено, това означава следното: Сърце без патологични находки, сърдечни тонове чисто, ритмично, без сърдечни звуци (през счупени клапи, дупки.) 77

Как може да бие сърце Твърде бърз = тахикард Твърде бавен = брадикард редовен = ритмичен Нередовен = аритмичен С твърде малко представяне = недостатъчно (сърдечна недостатъчност) 78

Това исках да ви кажа. Довиждане! 79