LSG Северен Рейн-Вестфалия, решение от - L 16 KR 23204 - openJur

По жалбата на ищеца решението на Социалния съд в Кьолн от 17 август 2004 г. се променя. Установено е, че от кандидата не се изисква да яде ентерално хранене i. С. срещу. Съгласно раздел 31, параграф 1, изречение 2, SGB V, който да бъде уреден с ответника съгласно счетоводната процедура, приложима за фармацевтичните продукти в съответствие с раздел 300 SGB V. Ответникът поема разноските по производството и в двата случая. Преразглеждането е разрешено. Спорната сума е определена на 275 000 евро.

Нарушение

Спорен е (само) между страните дали ищецът е длъжен да уреди ентерално хранене по смисъла на раздел 31 от пета книга на Социалния кодекс (SGB V) в съответствие с процедурата по счетоводство за фармацевтичните продукти в съответствие с раздел 300 SGB V с ответника. По отношение на въпроса дали трябва да се представят отделни медицински рецепти за фактуриране на ентерално хранене и помощните средства, необходими за кандидатстването, социалният съд отдели производството в датата на устното изслушване на 17 август 2004 г.

Ищецът е компания, която от години се е специализирала в доставката на ларингектомизирани и трахеостомизирани пациенти с ентерално хранене, средства за приложение и аксесоари (трансферни системи, помпи за хранене и др.). Той има национално одобрение като доставчик на помощни средства съгласно § 126 SGB V и доставки u. а. Застраховал ответника. Не съществува рамково споразумение за снабдяване на осигурени лица с ентерално хранене и/или съответно споразумение за помощ съгласно § 127 SGB V. По отношение на подсъдимия продуктите за ентерално хранене, включително средства за нанасяне и аксесоари, първоначално са били таксувани на хартиен носител в миналото, а от около 2002 г. са използвани комбинация от електронни процедури за фактуриране и хартиена форма в съответствие с раздел 302 SGB V.

В писма от 26 март 2002 г. и 4 септември 2002 г. ответникът посочва на ищеца, че за 1 февруари 2003 г. се планира преминаване на цялата фактура на ленти за ентерално хранене и тест ленти за кръвна захар към процедурата за обмен на носител на данни съгласно § 300 V (DTA). С този процес хартиената форма се освобождава напълно; Например регламентите трябва да се изпращат в електронна форма като така наречените изображения. Ответникът обяви, че фактурите, които не отговарят на тези изисквания, ще трябва да бъдат върнати необработени след смяната.

Тъй като [продавачът] продължи да урежда сметки с [купувача] по конвенционалния начин, последният я информира в допълнително писмо от 17 март 2003 г., че фактурите, получени през февруари 2003 г., които не съответстват на ДТА, ще бъдат платени за последен път. От 1 март 2003 г. таксуването може да се извърши само ако ищецът отговаря на изискванията на DTA.

От друга страна, ищецът възразява в писмо от 6 май 2003 г., че не е налице изпълняемо задължение за уреждане съгласно § 300 SGB V. За вас, ищец, само таксуването съгласно § 302 SGB V е определящо, тъй като е „друг доставчик на услуги“. Това трябва да се разбира като доставчици на услуги, които продават допълнителни продукти, като ентерално хранене, които са тясно свързани с терапевтичния и спомагателния пазар. От друга страна, § 300 SGB V предполага, че аптека предоставя услуги. Това обаче не се отнася за тях. Нито е друг доставчик на фармацевтични продукти; тъй като продуктите за ентерално хранене не трябва да се квалифицират като лекарствени продукти. Това произтича от раздел 31, параграф 1, изречение 2 във връзка с V. m. Раздел 92 (1), изречение 2, № 6 SGB V. Съгласно това Федералният комитет на лекарите и здравноосигурителните фондове предвижда в насоките „в които медицински необходимите случаи храненето по сонда по изключение е включено в доставката на лекарства“. Според това храненето в сонда се приравнява на лекарства, но не е лекарство. Тя също не е сключила споразумение за спогодба съгласно раздел 300 SGB V с ответника.

В същото време ищецът поиска от ответника да заплати неплатени суми по фактура на обща стойност ок. 9 700 евро за заплащане. Ответникът спази това изискване, но продължи да се придържа към въвеждането на DTA в писмо от 20 май 2003 г.

В резултат на това ищецът подаде иск до Социалния съд в Дюселдорф на 10 юни 2003 г., който беше отнесен до Социалния съд в Кьолн с местна юрисдикция. Като обосновка ищецът също така посочи, че искът за установително решение е допустим, тъй като трябва да се страхуват от законови нарушения под формата на конкретно обещаното отказване на фактуриране за предоставени услуги в бъдеще. Освен това през 2002 г. тя трябваше да инвестира сериозно в софтуер, за да отговори на изискванията и други подобни. а. ответникът да може да изпълни машиночитаеми изявления съгласно § 302 SGB V. Въвеждането на DTA е свързано с допълнителни разходи за софтуер и мерки за преструктуриране в размер на около 275 000 евро. Вътрешно трябва да се използват напълно различни счетоводни процедури - останалите касови апарати трябва да бъдат фактурирани на хартиен носител или в съответствие с раздел 302 от Книга V на Социалния кодекс. Това е възможно само с допълнителен персонал.

Ищецът е поискал,

да определи, че не е длъжна да таксува ентерално хранене по смисъла на раздел 31, параграф 1, изречение 2 от Книга V на Социалния кодекс, съгласно процедурата за фактуриране на фармацевтични продукти в съответствие с раздел 300 от Книга V на Социалния кодекс, но че трябва да фактурира съгласно раздел 302 от Книга V на Социалния кодекс.

Ответникът е поискал,

отхвърли жалбата.

В междинното производство за правна защита, проведено под номер на файл S 26 KR 153/03 ER SG Кьолн (L 16 B 10/04 KR ER, LSG NRW), страните постигнаха споразумение на 6 май 2004 г. пред съдия Сенат, с който откриха счетоводната процедура са уредили основния въпрос до окончателното решение. За подробности се прави препратка към преписката L 16 KR 10/04 KR ER.

В решение от 17 август 2004 г. социалният съд отхвърля жалбата. Като обосновка той се основава на факта, че ищецът трябва да се разглежда като допълнителен доставчик на фармацевтични продукти по смисъла на раздел 300 (1) SGB V. Стандартът е насочен към всички доставчици на продукти, които са включени в доставката на фармацевтични продукти. Съгласно раздел 31, параграф 1, изречение 2 SGB V, това се отнася и за продукти за ентерално хранене. За допълнителни причини се прави позоваване на мотивите за решението.

На 15 септември 2004 г. ищцата подава жалба срещу решението, връчено на упълномощения й представител на 1 септември 2004 г. Като оправдание тя се позова на предишната си лекция. Тя също така посочва, че междувременно други здравни осигуровки са преминали към искане за фактуриране съгласно § 300 SGB V, но други здравни осигуровки продължават да фактурират на хартиен носител или съгласно § 302 SGB V.

Ищецът поиска,

да измени решението на Социалния съд в Кьолн от 17 август 2004 г. и да определи, че той не е задължен да осигурява ентерално хранене i. S. d. Съгласно раздел 31, параграф 1, изречение 2, SGB V, който да бъде уреден с ответника съгласно счетоводната процедура, приложима за фармацевтичните продукти в съответствие с раздел 300 SGB V.

Ответникът поиска,

да отхвърли жалбата.

Тя счита решението на първата инстанция за правилно. Освен това тя казва, че е преминала към счетоводство в съответствие с раздел 300 SGB V по правни причини, но в полза на това има и практически предимства. По-голямата част от фактурирането за ентерално хранене до момента е извършено в цялата страна, нито съгласно § 300, нито § 302 SGB V, но на хартиен носител, тъй като по-малките застрахователи често не могат да се справят със сложните процедури съгласно § 300 или § 302 SGB V. . Въпреки това, съответните здравни осигуровки - като доставчиците на продукти за ентерално хранене - алтернативно биха могли фактурите да се извършват от частни доставчици на услуги на общия пазар; Тогава няма нужда да инвестирате в собствен софтуер. Извън тяхното знание е защо засегнатите по-малки здравноосигурителни компании не са използвали тази опция.

Поради допълнителните подробности за фактическата и правна ситуация и твърденията на засегнатите страни се прави позоваване на съдържанието на административните и съдебните дела, както и на съдебните дела, съхранявани под номер на файл L16 B 10/04 KR ER, основното съдържание на което е предмет на устната Преговорите и решението бяха.

причини

Жалбата на ищеца срещу решението на Социалния съд в Кьолн от 17 август 2004 г. е напълно успешна. Социалният съд погрешно отхвърля жалбата в решението си от 17 август 2004 г.

Жалбата е допустима, по-специално няма опасения, че ищецът е предявил иск за установително решение съгласно член 55 (1) № 1 от Закона за социалния съд (SGG). Като обосновка Сенатът се позовава на съответните изявления в мотивите на първоинстанционното решение. В допълнение, Сенатът посочва, че искът се отнася до конкретно правоотношение по смисъла на раздел 55 (1) изречение 1 SGG, а именно прилагането или приложимостта на правна норма към конкретна житейска ситуация и произтичащото от това правоотношение между ищеца и ответника (срв. относно това изискване: BSG, решение от 25 август 1999 г., Az.: B 6 KA 34/98 R, юрисбюб, идентификационен номер: KSRE077361518, RdNr. 11 mw N. = SozR 3-2500 § 85 No. . 32 стр. 245), а именно дали ищецът е бил задължен от 01.02.2003 г. да фактурира ответника за продукти за ентерално хранене съгласно § 300 SGB V. Участващите страни не са представили оспорената правна норма - отделена от конкретен въпрос - за съдебен контрол. Подобна процедура за контрол на нормите не е предвидена в процедурата за социален съд (вж. BSG, op. Cit.).

Обжалването също е основателно. Ищецът не е длъжен да таксува ентерално хранене по смисъла на раздел 31 (1) изречение 2 от Книга V на Социалния кодекс съгласно процедурата за фактуриране на фармацевтични продукти в съответствие с раздел 300 от Книга V на Социалния кодекс. Сенатът не е в състояние да изведе такова задължение от закона, особено след като такова - задължително - задължение, ако е следвало мнението на ответника, е трябвало да възникне на 01.01.2000 г., а не, както е поискано от ответника, на 01.02.2003 г., с изключение на факта, че понастоящем голям брой здравни осигуровки и доставчици на ентерално хранене - по мнението на ответника са незаконни - все още фактурират на хартиен носител или в съответствие с § 302 SGB V. § 300 SGB V не предвижда преходна разпоредба, в рамките на която до преминаването към процедурата за електронно фактуриране, сметките все още могат да бъдат таксувани на хартиен носител, както преди.

Съгласно раздел 300 (1) SGB V, аптеките и други доставчици на фармацевтични продукти са длъжни - при раздаване на готови лекарствени продукти за осигурени лица, да прехвърлят кода, който да се използва в съответствие с раздел 3 № 1, по машинно четим начин, върху рецептурния лист, който е задължителен за задължителното здравно осигуряване и договорната медицинска помощ, - Изпратете рецептурните листове до здравноосигурителните дружества и им предоставете данните за фактуриране, изисквани в съответствие със споразуменията, сключени в съответствие с параграф 3 № 2.

Централните асоциации на здравноосигурителните дружества и централната организация на фармацевтите, сформирани за защита на икономическите интереси, регулират подробностите в съответствие с параграф 3 от разпоредбата на фармацевтично споразумение за фактуриране, по-специално относно - използването на единна национална маркировка за предписания завършен лекарствен продукт като ключ към търговското наименование, производителя, лекарствената форма, Сила на активната съставка и размер на опаковката на лекарството, - подробности за прехвърлянето на етикета и фактурирането, изискванията и подробностите за прехвърлянето на данните за фактуриране на ленти с данни или други използваеми от машината носители на данни, както и изпращането на листите с рецепти до здравноосигурителните дружества, Параграф 5.

Изискванията на раздел 300 (1) SGB V не са изпълнени. Кандидатът не попада в обхвата на стандарта. Безспорно е, че ищецът не е фармацевт, но не е и така наречения друг доставчик на лекарства; тъй като продуктите за ентерално хранене не попадат в термина на лекарството по смисъла на регламента.

Че законодателят концептуално между "наркотици" от една страна и u. а. От друга страна, храненето в сонда от друга страна произтича от § 84 Abs.1 1 S. 2 Nr. 1 SGB V. Формулировката "за общия брой услуги, организирани от договорните лекари съгласно § 31", вмъкната от чл. 1 Nr. 5 от закона за замяна на бюджета за лекарства (закон за замяна на бюджета за лекарства -AMAG-) от 19 декември 2001 г. (Федерален вестник I 3773), считано от 31 декември 2001 г., не би било необходимо, ако елементите, посочени в раздел 31 (1) изречение 2 SGB V Продукти като а. Хранене с тръби, попада под понятието наркотик по смисъла на раздел 84, параграф 1, изречение 1 SGB V (за включване на продукти съгласно раздел 31, параграф 1, изречение 2 SGB V: Krauskopf-Krauskopf, локация Cit., Раздел 84 SGB V № 11). Въпреки това, дори към 31 декември 2001 г. законодателят не счете за необходимо, т.е. умишлено се въздържа от разширяване на обхвата на раздел 300 (1) върху продукти и т.н. а. за разширяване на ентералното хранене.

Решението за разходите се основава на раздел 197а (1) SGG i. V. m. Раздел 154, параграф 1 от Регламента на Административния съд (VwGO).

Сенатът одобри преразглеждането поради основното значение на въпроса, вж. Раздел 160 Параграф 1, Параграф 2 № 1 SGG.

Спорната сума е била в съответствие с раздел 1 № 4, раздел 3, параграф 1 във връзка с V. m. Раздел 52, параграф 1 от Закона за съдебните такси (GKG) да бъде определен на 275 000 EUR, съответстващи на вероятните разходи на ищеца при преминаване към счетоводната процедура в съответствие с раздел 300 от SGB V.