Лактатна ацидоза рядко: експертите смятат, че метформин е безопасен при лека бъбречна недостатъчност

Вторник, 6 януари 2015 г.

Ню Хейвън - Рискът от животозастрашаваща лактатна ацидоза, честа причина за прекратяване на приема на метформин при пациенти в напреднала възраст с намалена бъбречна функция, е систематичен преглед, който е по-нисък от общоприетото. Американски лекари пледират за облекчаване на противопоказанията.

Бигуанидът метформин се екскретира през бъбреците, поради което има повишени плазмени нива в случай на бъбречна дисфункция. Метформин инхибира глюконеогенезата в черния дроб и предозирането повишава нивата на лактат в кръвта. Ако това не бъде разпознато навреме, може да възникне метаболитна ацидоза. Когато пациентите изпаднат в кома, обикновено е твърде късно да се предприемат контрамерки.

Страхът от лактатна ацидоза е исторически оправдан: бигуанидният фенформин е изтеглен от пазара през 70-те години след настъпването на лактатна ацидоза. За да се избегне това усложнение с метформин, тестването на бъбречната функция е един от стандартните прегледи в грижите за пациентите. Германската техническа информация препоръчва прекратяване на приема на метформин, ако креатининовият клирънс е паднал под 60 ml/min. Американските етикети виждат противопоказание от серумен креатинин от 1,5 mg/dl при мъжете и 1,4 mg/dl при жените.

Опитните диабетолози често игнорират това противопоказание и вместо това намаляват дозата на метформин. Според анализ на Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES), Шон Хенеси, епидемиолог в Медицинското училище Perelman във Филаделфия, сега в JAMA Internal Medicine 2015; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6936), в САЩ между 48 и 57 процента от всички диабетици тип 2 с креатининов клирънс между 30 и 60 ml/min се лекуват с метформин.

С креатининов клирънс по-малък от 30 ml/min, той все още е бил 20 процента. Хенеси обаче не вижда превишаване на медицинската компетентност в това. По-скоро той съжалява, че почти половин милион диабетици тип 2 с нарушена бъбречна функция не се лекуват с метформин, единственото антидиабетно средство, за което е доказано намаляване на късните макросъдови усложнения.

Силвио Инцуки и колеги от университета Йейл във Филаделфия наскоро се обявиха за облекчаване на противопоказанията (които важат и в Германия). Изследователите са търсили в литературата проучвания за риска от лактатна ацидоза на метформин. Систематично бяха оценени общо 65 проучвания. Те включват фармакокинетични и метаболитни проучвания, серии от случаи, ретроспективни проучвания, предишни мета-анализи и клинично проучване. Според публикацията в American Medical Journal (JAMA 2014; 312: 2668-2675), броят на докладваните млечни ацидози е нисък. Честотата варира от 3 до 10 събития на 100 000 години лечение и не се различава от фоновата честота на лактатна ацидоза при диабетици.

Следователно Inzucchi е за преразглеждане на противопоказанията. При креатининов клирънс над 60 ml/min не трябва да има ограничения за употребата на метформин, установява експертът. При креатининов клирънс между 45 и 60 ml/min, метформин трябва да се избягва, ако бъбречната функция на пациента е нестабилна. В противен случай редовен контрол на бъбречната функция би бил достатъчен на етап 3А от бъбречната недостатъчност.

Inzucchi вярва, че вече започналата терапия с метформин може да продължи дори при креатининов клирънс между 30 и 45 ml/min. Ендокринологът съветва да не се рестартира терапията с метформин на този етап 3В. Той разглежда креатининовия клирънс под 30 ml/min като противопоказание. Резултатите от проучването на NHANES показват, че Inzucchi не е сам да дава препоръки. Засега обаче тя остава препоръката на експерт. FDA все още не е коментирала проучването.