Късни усложнения след имплантиране на саморазширяващо се. Метални стентове при пациенти със злокачествена езофагеална стеноза:

От Медицинска клиника I Университет в Любек Директор: проф. Д-р мед. Хендрик Ленерт Късни усложнения след имплантирането на саморазширяващи се метални стентове при пациенти със злокачествена езофагеална стеноза: Възможности за повторно намесване и влияние върху времето на оцеляване Инаугурационна дисертация За получаване на докторска степен в областта на хуманната медицина в Университета в Любек, представена от Мария Райли Нофтц от Любек Любек 2011

3 1-ви репортер: Priv.-Doz. Д-р мед. Нилс Хоман 2-ри докладчик: проф. Д-р мед. Ден за устен изпит на Йенс Майер: 19 май 2011 г. Одобрен за печат. Любек, 19 май 2011 г.

Въведение и въпрос 5 7.1 Списък на използваните съкращения 75 7.2 Списък на фигури 76 7.3. Списък на таблици 77 7.4 Въпросник за документиране на общия ход на заболяването 78, както и възможните усложнения - данни за пациентите 78 7.5 Въпросник за общопрактикуващите лекари и клиницистите, които осигуряват допълнително лечение 83 Публикация 84 Благодарности 85

Въведение и въпрос 13 Горната трета се простира до бифуркацията на трахеята (приблизително 24 см аборално от горния ред зъби), средната трета е разположена на около 25-32 см аборално, а дисталната трета на около 33-40 см аборално (стомана и др., 2002). Фиг.1.: Анатомично разделяне на третините на хранопровода 1.1.3.2 Метастази и локализация Метастазирането на карциноми на хранопровода се случва както хематогенно, така и лимфогенно. Туморите на горната трета на хранопровода метастазират в цервикалните лимфни възли през медиастиналните лимфни дренажни зони, а туморите в средната трета на хранопровода - в медистиалните, паратрахеалните и трахеобронхиалните лимфни възли. Езофагеалните карциноми, разположени в долната трета, метастазират през сърдечните лимфни възли в епигастриума и оттам главно в пара-аортните лимфни възли, но също и в

Въведение и изследователски въпрос 14 медиастинални и предхепатални лимфни възли (Sons and Borchard, 1986). Езофагусът е заобиколен от обширен венозен плексус, за който се смята, че насърчава относително ранните хематогенни метастази в черния дроб, белите дробове и мозъка (Pichlmaier et al., 1984). Както вече споменахме, инфилтрацията на контуинитатем се извършва по-бързо, отколкото в други органи, тъй като на хранопровода липсва серозно покритие. В класификациите на TNM на Union Internationale Controle de Cancer 2010 (UICC) първичният тумор е класифициран според дълбочината на проникване, T1 до T4. Групирането по стадии включва лимфните възли (N стадий) и отдалечени метастази (М стадий). В тази работа беше извършена оценката съгласно UICC 2002. Промените в настоящата класификация на UICC TNM 2010 г., при които хранопроводът и гастроезофагеалната връзка са разделени заедно, също са показани в следващата таблица, но не са взети предвид при анализа:

Въведение и изследователски въпрос 15 TNM UICC 2002 UICC 2010 T0 Няма данни за първичен тумор Tis carcinoma in situ Tx Първичен тумор не може да бъде оценен T1 инфилтрация на lamina propria или субмукозна инвазия на lamina propria (UICC T1a инфилтрация на тумор в lamina propria или muscularis propria T1b инфилтрация на тумор в субмукозата 1993) Инвазия на субмукозата (UICC 1993) T2 инфилтрация на muscularis propria T3 инфилтрация на адвентиция T4 инфилтрация на съседни структури T4a инфилтрация в плевра, перикард и диафрагма T4b инфилтрация на други съседни структури, напр. Аорта, трахея Nx лимфни възли не могат да бъдат оценени N0 липса на метастази в регионални лимфни възли N1 метастази в регионални лимфни възли N1 метастази в един до два регионални лимфни възли N2 метастази в три до шест регионални лимфни възли N3 метастази повече от шест или повече лимфни възли M0 няма отдалечени метастази M1: M1 M1 M1 M1 M1 M1 M1: M1 suprabifukal M1a Далечни метастази Метастази в цервикални лимфни възли Други метастази M1 Далечни метастази Метастази в целиакия в лимфни възли M1b Други метастази Раздел 1: TNM стадий на езофагеален карцином (UICC класификация 2002 и допълнителни промени към 2010)

Въведение и въпрос 16 2002 2010 Етап TNM Етап TNM 0 Tis N0 M0 I (p) t1 (p) n0 (p) m0 Ia Ib T1N0M0 T2N0M0 IIa (p) t2, t3 (p) n0 (p) m0 IIa T3N0M0 IIb ( p) t1, t2 (p) n1 (p) m0 IIb T1/2N1M0 III (p) t3 (p) t4 (p) n1 Всеки N (p) m0 (p) m0 IIIa IIIb IIIc T4aN0MO T3N1M0 T1/2N2M0 T2N2M0 T4aN1/2M0 T4b, всеки N M0 всеки N3M0 IVa всеки T всеки N M1a IV всеки T всеки N M1 IVb всеки T всеки N M1b Раздел 2: Поставяне на карцином на хранопровода (UICC 2002 и промяната към UICC 2010) Местоположението идва от Плоскоклетъчен карцином е открит във всички области на хранопровода. Плоскоклетъчният карцином се среща при около 60% в средната третина на хранопровода и при 30% в дисталната и 10% в проксималната трета (Anderson and Lad, 1982; Sons and Borchard, 1984). Аденокарциномите се наблюдават най-вече в дисталната трета, рядко в средната трета (Siewert, 1992; Remmele, 1996). Честотата на аденокарциномите в дисталния хранопровод се увеличава (делът в САЩ вече над 50%) (Stahl et al., 2002). Често са трудни за разграничаване от сърдечен карцином на стомаха с инфилтрация на хранопровода. Следователно тези тумори все повече се групират под термина карциноми на езофагеалната връзка (Stahl et al., 2002). В класическата класификация на TNM на

Въведение и изследователски въпрос 17 Езофагеален карцином, основан на насоките на Американския съвместен комитет по рака, обаче не може да се прави разлика между тумори на езофагеалната връзка и стомашни карциноми. Следователно класификацията на аденокарцинома в областта на гастроезофагеалния възел според Siewert, която не е международно призната, но показва важно терапевтично и клинично значение (Siewert and Stein, 1996). Класификацията на Siewert може да бъде разделена на три типа: аденокарцином тип 1 на дисталния хранопровод (така нареченият карцином на хранопровода на Барет) Тип 2 действителен карцином на кардия Тип 3 стомашен карцином, възникващ субкардиално, който инфилтрира кардията аборално Фиг. 2: Схематична класификация на гастроезофагеалния кръстопътен възел Сиверт

Въведение и въпрос 21 около 22%, за жените с 20%, но особено за мъжете наскоро се подобри леко (Институт Робърт Кох, 2008). Прогнозата на пациента с езофагеален карцином зависи от степента на заболяването и се изразява чрез различните времена на оцеляване в различните етапи. По-подробно резултатите от очакванията за времето на оцеляване могат да бъдат класифицирани според различните Т стадии, засягане на лимфните възли, степенуване, дължина на тумора и наличие на отдалечени метастази (Greene et al., 2002; Iyver et al., 2003). Етап TNM 5-годишна преживяемост 0 Tis N0 M0> 95% I T1 N0 M0 50-80% II a T2-3 N0 M0 30-40% II b T1-3 N1 M0 10-30% III T3 N0 M0 T4 N1 M0 10-15% IV a на всеки T Всеки N M1a 40 g/умира), злоупотреба с никотин (пушач/бивш пушач срещу непушач), вид/размер на тумора, хистология на тумора, класификация на TNM и туморен стадий (съгласно UICC 2002), дата на Първоначална диагноза, дата на

Материал и методи 32 е между 7,5 и 9 cm. Тази форма на стент се имплантира на групи в дистални лезии. В днешно време се използват само стентове с покритие за стена. Вторият тип стент е Ultraflex стент, силно гъвкав нитинолов стент (Microvasive, Boston Scientific/Meditech, Watertown, USA), който е заобиколен от желатиноподобна течност, която се разхлабва веднага след контакт с лигавицата на хранопровода и чрез присъщата еластичност причинява Стентове води. Той има диаметър 18 mm, когато е напълно разширен и се предлага с различни дължини (7, 10, 15 cm). Този тип стент се предлага и в покрита и непокрита форма. В сравнение с Wallstent, това не е чисто метален стент и следователно е по-малко травматично от една страна и може да бъде премахнато отново от друга. Поради високата си степен на гъвкавост, те са подходящи стентове както за проксимални, така и за дистални лезии. Фигура 3: два различни типа стент A = Wallstent Flamingo B = Ultraflex стент

Материал и методи 34 2.4. Ендоскопски техники за реинтервенция 2.4.1 Дилатация При някои пациенти е необходимо подновяване на дилатацията, което се постига с помощта на балонен дилататор (Rigiflex, 8 до 15 mm) или Savary Bougie (Microinvasive, Milford, USA). В случай на дилатация, процедурата се провежда последователно с mm стъпки до максимален диаметър 15 mm. 2.4.2 Механично отстраняване Тази процедура включва премахване на болус или антеграден чрез натискане на остатъците от храна с гъвкав ендоскоп, или чрез ретроградно отстраняване с форцепс. 3 Прилагане на PEG Прилагането на PEG чрез ендоскопски поставен стент се оценява като свързана с тумор повторна интервенция, ако PEG се прилага поради усложнение, свързано със стент (например, за да се избегне аспирация след появата на езофаготрахеална фистула). При значителен брой пациенти PEG се прилага преди или след поставяне на стент, за да се предотврати недохранване. Броят на тези PEG бяха поставени независимо от поставянето на стента и следователно не бяха отчетени като повторни интервенции за свързаните със стента усложнения.

Материали и методи 37 двустепенна P-стойност с ниво на значимост