Индуцирана от лечението диабетна невропатия: Бързо понижаване на глюкозата като спусък

Доплер, Катрин; Лято, Клавдия

Механизмът, чрез който промененото ниво на кръвната захар може да доведе до увреждане на нервите и дисфункция, все още е загадка.

За да се избегнат късни усложнения на захарен диабет, оптималният метаболитен контрол е от съществено значение. При диабет тип 1 рискът от диабетна невропатия може да бъде намален чрез засилване на контрола на кръвната захар (1). Оптимизиран контрол на кръвната захар за профилактика на невропатия също се препоръчва при диабет тип 2, въпреки че доказателствата тук са по-малко твърди (2). Следователно е още по-удивително, че има и форма на диабетна невропатия, която се появява или може да се влоши значително по време на лечението на диабет.

Тази индуцирана от лечението диабетна невропатия (индуцирана от лечение невропатия при диабет, TIND) е една от редките и малко известни форми на диабетна невропатия. Заболяването е фокусирано от наскоро публикувано проучване, в което са оценени данните на всички пациенти, изследвани в диабет център за наличие на диабетна невропатия (n = 910). В 10,9% (3) е открит ВЪЗД.

Дори проучването да има някои слабости - например пациентите са били набирани само в специализиран център - от него могат да се направят важни изводи. Данните предполагат, че този подтип на диабетна невропатия не е толкова рядък, както се предполагаше по-рано и би трябвало да получава повече внимание в ежедневната клинична практика - особено след като е предотвратима форма на диабетна полиневропатия.

TIND е описан за пръв път от Carvati през 1933 г. в случай на диабет с изтръпване, изтръпване на парестезия и стрелба болка четири седмици след началото на инсулиновата терапия (4). Тъй като симптомите се подобриха след края на приложението на инсулин и симптомите се появиха отново при рестартиране на терапията, първоначално се подозираше възпалителна реакция и беше въведен терминът „инсулинов неврит“.

TIND възниква при бързо подобряване на контрола на кръвната захар, особено при диабетици на инсулинова терапия, но понякога и при бърза оптимизация на кръвната захар при перорални антидиабетни лекарства или диета (5).

За разлика от повечето други форми на диабетна невропатия, особено по-често срещаната дистално-симетрична диабетна полиневропатия, TIND обикновено започва субакутно - обикновено в рамките на няколко седмици след оптимизирането на контрола на кръвната захар (5-7). Основните симптоми са пареща и стреляща болка и в някои случаи изразена ортостатична хипотония със синкоп.

Този подтип на диабетна невропатия обикновено е невропатия с малки влакна, т.е. увреждането на тънко миелинизираната A-делта или немиелинизираните C-влакна води до симптоми на дразнене и отказ, като болка или нарушено възприемане на температурата Кожа (5, 6, 8, 9). Неврографски резултатите често са нормални, тъй като се записват само бързо провеждащите се A-бета влакна. Кожните биопсии обаче показват намаляване на интраепидермалната плътност на нервните влакна като знак за увреждане на малките нервни влакна (5) (снимки на следващата страница) .

При клинично-неврологичното изследване, освен нарушено усещане за топло/студено и болка, често се откриват и алодиния или хипералгезия. Моделът на разпределение зависи главно от дължината с главно дистални оплаквания (5).

Участието на вегетативните нервни влакна причинява симптоми на автономна невропатия като синкоп или храносмилателни проблеми (3, 8).

Патомеханизмът на TIND все още е до голяма степен неясен. В животинския модел и в нервите на засегнатите пациенти могат да бъдат намерени повече артериовенозни шунтове на епиневралните съдове, което може да доведе до увреждане на нервите чрез намалено снабдяване на нервите с хранителни вещества или чрез исхемия в смисъл на ефект на кражба (10, 11). Хипогликемията също многократно се обсъжда като причина (3, 12).

Хипогликемичната невропатия, която също е доста рядка, обаче засяга предимно моторните влакна и по този начин се различава клинично от индуцираната от лечението диабетна невропатия (13). Обсъжда се и патогенетична връзка с невропатия след бариатрична хирургия, за която се предполага, че причината е недостигът на витамини, влошените хранителни вещества и възпалителните компоненти (3).

Едно от обясненията за болезнеността на TIND може да бъде изхвърлянето на ектопични нерви поради регенерация на фибри (14). При биопсии на суралис на пациенти с TIND може съответно да се докаже активна дегенерация и регенерация на фибри (6, 14, 15).

Няма контролирани проучвания за развитието на TIND, но е доказано, че рискът от неговото развитие е свързан със скоростта на намаляване на HbA1c; според това съществува корелация между степента на понижаване на HbA1c за единица време и честотата на невропатия и тежестта на невропатичната болка и вегетативната дисфункция (3).

Рискът от поява на TIND с понижение на HbA1c с три процентни пункта в рамките на три месеца е около 20%, а с намаление с пет процентни пункта е над 90% (3). Нямаше значение кое лекарство се използва за понижаване на кръвната захар.

Gibbons et al. поради това препоръчваме метаболитният контрол при пациенти с TIND да бъде внимателно контролиран и HbA1c да бъде намален с максимум два процентни пункта в рамките на три месеца (3). Това засяга особено пациенти с висок изходен HbA1c и анамнеза за загуба на тегло (3).

Какво да направите в случай на подозрение?

На първо място, важно е да помислите за TIND.
Досега няма контролирано проучване, което би могло да изясни въпроса дали TIND трябва да се противодейства с по-малко строг контрол на кръвната захар и повишаване на HbA1c (3).
Тъй като TIND по принцип е обратим (16, 17) и симптомите често се подобряват след няколко месеца, дори при постоянно нисък HbA1c, има смисъл първо да се изчака спонтанното протичане и симптоматично да се лекуват невропатичните болки и вегетативните симптоми (3, 5).
Отговорът на лекарства и опиоиди, специално насочени към невропатична болка, е по-лош, отколкото при дистално симетрична диабетна полиневропатия (5).
Няма проучвания за терапия на болка специално за TIND. Препоръчително е да продължите, както и при други болезнени невропатии (9, 18). В един случай, венлафаксин е имал добър успех в терапията (19).

TIND често се появява заедно с диабетна кахексия, т.е.нежелана загуба на тегло при диабетици със или без инсулинова терапия (20) и диабетна анорексия, преднамерена загуба на тегло (3, 6). Това подкрепя хипотезата за нарушено снабдяване на нервите с хранителни вещества като причина за невропатия.

При диабетна ретинопатия също е описано влошаване след бърза оптимизация на кръвната захар (21). Gibbons et al. са успели да демонстрират повишена честота и прогресия на диабетната ретинопатия и микроалбуминурия при пациенти с TIND (3, 5).

В обобщение може да се каже, че е важно да се спазва TIND, когато се грижите за пациенти със захарен диабет, тъй като според последните проучвания той се появява по-често, отколкото се предполагаше преди и може да бъде избегнат чрез забавяне на оптимизацията на кръвната захар. Необходими са контролирани проспективни проучвания, за да се разработи оптимален режим на терапия за избягване и лечение на тази много болезнена форма на диабетна невропатия. ▄

Д-р мед. Катрин Доплер

Професор доктор. мед. Клаудия Сомър

Неврологична клиника, Университетска болница Вюрцбург

Конфликт на интереси: Dr. Доплер е получил такси за лекции от Бакстър. Проф. Сомер е получавал консултантски такси от Atellas, Baxter и Genzyme, както и такси за лекции от Baxter, Genzyme, Grifols, Kedrion и Pfizer.