Холестаза при новороденото

ОСНОВЕН АКЦЕНТ
Холестаза при новороденото
Практически препоръки за лечение

Холестатичната жълтеница се среща при приблизително 1 на 2500 новородени. Винаги е потенциално опасна хепатобилиарна дисфункция. Ранното откриване на заболяването от педиатър и бързото насочване към детски гастроентеролог/хепатолог са решаващите фактори за диагностика, лечение и прогноза на основното заболяване. Най-честата причина за неонатална холестаза е билиарната атрезия (25–40%), последвана от моногенетични заболявания (25%) и неизвестни или многофакторни причини.

От Лука Гарцони и Валери Маклин

Картичките за цветни столове са се доказали за родители, акушерки и педиатри за ранен скрининг за билиарна атрезия. Обезцветяването на изпражненията е признак на запушване на жлъчката и показание за спешен преглед в специализиран център.
По-нататъшни разследвания
Лабораторни изследвания (кръв, урина), коремна сонография, отворена холангиография и хистология често са необходими, за да се открие причината за холестазата. Лаборатория: Както вече беше споменато, стойност> 17 µmol/l конюгиран билирубин (независимо от общия билирубин) потвърждава холестазата. Това е последвано от по-нататъшни лабораторни тестове за чернодробната функция (ALT, gGT, Quick, кръвна захар, амоний [NH4]). Трябва да се отбележи, че голям брой холестази са свързани с повишен g-GT, човек-

Холестатичната жълтеница винаги е патологична.

най-важното накратко
• Конюгираната хипербилирубинемия се определя от конюгиран билирубин> 17 µmol/l.
• Холестатичната жълтеница винаги е патологична и е признак на хепатобилиарна дисфункция.
• Общият билирубин и конюгираният билирубин трябва да се определят при всяко новородено с жълтеница след втората седмица от живота, за да се изключи холестазата.
• Ако изпражненията се обезцветят, пациентът трябва бързо да бъде насочен към център за детска хепатобилиарна хирургия, за да потвърди или отхвърли билиарната атрезия.
• Ако се потвърди конюгирана жълтеница: 1. Изключване на лечими причини (атрезия на жлъчните пътища, инфекция/сепсис, галактоземия, хипотиреоидизъм) и специфични заболявания (дефицит на a1-антитрипсин, муковисцидоза, синдром на Alagille, киста на холедоха) 2. Ако гореспоменатите причини са изключени, допълнително изясняване на възможните причини (виж таблица 3).

Фигура 1: Холестаза и цироза при билиарна атрезия; Фиброза и перипортален оток с каналикуларна реакция.

Фигура 2: Холестаза с билиарна атрезия (увеличена 200 пъти); стрелките маркират жлъчните тапи, триъгълниците каналикуларна пролиферация.

но нито едно (холестаза с нисък g-GT), което може да предложи различна диагноза. Освен това нормалната стойност на g-GT при новородено е по-висока, отколкото при по-голямо дете. Тъй като костната изоформа на алкална фосфатаза (AP) присъства главно по време на растежа, тя обикновено не предоставя информация за холестазата при кърмачета или деца. По-нататъшните лабораторни тестове и неонатален скрининг могат да допълнят търсенето на причината (вж. По-долу, раздели за причините). Образни изследвания: абдоминална сонография, при която детето не е яло храна в продължение на поне шест часа, е прост, чувствителен и неинвазивен начин за изследване на жлъчните пътища, съдовете и чернодробната тъкан. При съмнение за билиарна атрезия се търси поредица от ултразвукови сигнали, които, макар и да не са специфични, могат да подкрепят клинично подозрение. Те включват, по-специално, морфологични аномалии на жлъчния мехур (липсва, твърде малък, не се свива след поглъщане), триъгълния знак на кордата (хиперехогенна област над раздвоението на порталната вена), съотношението на диаметъра на чернодробната артерия и порталната вена и потенциалните анатомични аномалии

Попитайте други заинтересовани членове на семейството? Кръвно родство? Инфекция на майката? Пренатален урит/холестаза? Ултразвуково сканиране на неонатална инфекция? Инфекция на пикочните пътища? Повърнете? Раздразнителност? Изпражнения: - обезцветени - меконий> 48 часа - диария преждевременно раждане и парентерално хранене?

Последици: автозомно доминантно наследяване: автозомно рецесивно наследяване: TORCH инфекции, HBV PFIC, BRIC холедохална киста, чревна дупликация, холестаза като част от инфекция, метаболитни усложнения, сепсис
Обструкция на жлъчните пътища Инфекция на муковисцидоза, PFIC 1 PNAC

БРИК: доброкачествена рецидивираща интрахепатална холестаза; HBV: вирус на хепатит В; PFIC: прогресивна фамилна интрахепатална холестаза; PNAC: холестаза, свързана с парентерално хранене; TORCH инфекции: пренатални инфекции, които застрашават детето.

Общият и конюгираният билирубин трябва да се измерват при всяко новородено с жълтеница след 2-седмична възраст.

Таблица 2: Клиничен преглед
Клинични признаци Общо състояние, жизнени показатели Тегло/размер Пелена: - обезцветени изпражнения (5-7 според цветната карта на изпражненията) - тъмен дисморфизъм на урината, сърдечни проблеми, патологично дъно, корем: увеличен, асцит, хепатомегалия, консистенция на черния дроб, далак, тумори, патологичен неврологичен статус
Хипоплазия на външните мъжки полови органи

Последици от остро заболяване, инфекция, сепсис, хранителен статус
Запушване на жлъчните пътища
Синдром на Alagille
декомпенсирано чернодробно заболяване, неоплазия, метаболитно заболяване на киста на общия жлъчен канал, декомпенсирано чернодробно заболяване панхипопитуитаризъм

Фигура 3: Алгоритъм за процедурата за неонатална холестаза * Основни лабораторни тестове: пълна кръвна картина, ALT, g-GT, билирубин (общо/конюгиран), албумин, глюкоза, амоний (NH4), Quick.

Обезцветяването на изпражненията като признак на жлъчна обструкция е индикация за спешен преглед в специализиран център.

застой. Често това е тежка холестаза с алкохолни изпражнения. Това затруднява симптоматичното разграничаване от жлъчната атрезия. Цирозата с портална хипертония може да се развие бързо, но обикновено жълтеницата изчезва през първите четири месеца от живота. Диагнозата се поставя чрез електрофоретично определяне на фенотипа (нормално: MM; хетерозиготно: MZ или MS; ненормално: ZZ или SZ), което е част от първоначалната оценка на неонаталната холестаза (виж алгоритъма на фигура 3). Определянето на серумната концентрация на а1-антитрипсин не е показано. Това е протеин в остра фаза, концентрацията на който е трудно да се интерпретира във връзка с холестаза. Дефекти на синтеза на жлъчна киселина: Това са редки заболявания, но в повечето случаи те могат да бъдат лекувани. Ето защо е много важно да ги използвате при новородено с холестаза

Таблица 3: Възможни причини за неонатална холестаза

Обструктивна: • жлъчна атрезия • обща киста на жлъчните пътища • камъни в жлъчката/утайка • синдром на Alagille • „Синдром на вдлъбнато жлъчка“ • муковисцидоза • неонатален склерозиращ холангит • вродена чернодробна фиброза/синдром на Caroli
Хепатоцелуларни: • идиопатичен неонатален хепатит • вирусна инфекция (CMV, HIV) • бактериална инфекция (инфекция на пикочните пътища, сепсис,
Сифилис)

• Генетично обусловено заболяване (a1-антитрипсинов дефицит, PFIC, муковисцидоза)
• метаболитно заболяване (тирозинемия, галактоземия, нарушение на гликолизацията)
• Болести при съхранение (болест на Гоше, болест на Волман, болест на Ниман-Пик, тип С)
• Митохондриална дисфункция • Ендокринологични заболявания (хипотиреоидизъм,
Панхипопитуитаризъм) • токсичен/вторичен (парентерално хранене) • дефекти на синтеза на жлъчна киселина
PFIC: прогресивна фамилна интрахепатална холестаза

Литература: 1. Moyer V et al.: Насоки за оценка на холестатичната жълтеница при кърмачета: препоръки на Северноамериканското общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (2): 115-128. 2. Suchy FJ: Неонатална холестаза. Pediatr Rev 2004; 25 (11): 388-396. 3. Hoerning A et al.: Разнообразие от нарушения, причиняващи неонатална холестаза - опитът на третичен педиатричен център в Германия. Преден педиатър 2014; 2: 65. 4. Morotti RA, Jain D: Педиатрични холестатични нарушения: подход към патологичната диагноза. Surg Pathol Clin 2013; 6 (2): 205-225. 5. Sokol RJ et al.: Скрининг и резултати при билиарна атрезия: резюме на семинар на Националните здравни институти. Хепатология 2007; 46 (2): 566-581. 6. Lien TH et al.: Ефекти от програмата за скрининг на цветни карти за бебешки изпражнения върху 5-годишния резултат от билиарна атрезия в Тайван. Хепатология 2011; 53 (1): 202-208. 7. Hartley JL, Gissen P, Kelly DA: синдром на Alagille и други наследствени причини за холестаза. Clin Liver Dis 2013; 17 (2): 279-300.