Винаги лекувайте?

Хипотиреоидизмът може да бъде предизвикателен, защото може да причини толкова много симптоми. При съмнение за хипотиреоидизъм първо ще помогне TSH тест. На конгреса на SGAIM в Лозана ендокринолог обясни какво да търсите в диагностиката и терапията.

Манифестният първичен хипотиреоидизъм има разпространение от 0,1 до 2%. Временният хипотиреоидизъм може да възникне след раждането или след НТИ (нетиреоидно заболяване). Ако хипофункцията продължава, лимфоцитен тиреоидит или тиреоидит на Хашимото (със и без гуша) често е причината, ако няма ятрогенен произход като тиреоидектомия, статус след терапия с радиойод или радиация. Терапиите с амиодарон, литий и цитокини като интерферон алфа или интерлевкин 2 също могат да доведат до хипотиреоидизъм, обясни д-р. Анна Миндър, Отделение по ендокринология и диабетология, Кантонна болница Базеланд, Листал. За изясняване трябва да се изследва функцията на щитовидната жлеза.

Ако TSH се повиши, има смисъл да се определи и fT4 (таблица), който дава улики за интерпретацията. Допълнителни разяснения обикновено не са необходими. След това терапията се състои от доза левотироксин от около 1,5 μg на килограм телесно тегло на ден. Мета-анализ показа, че комбинация от Т4 плюс Т3 не показва предимство [1]. Подаръкът само на Т4 е достатъчен, според Minder.

Какво да правим със субклиничните стойности?

TSH в нормалните граници изключва дисфункция на щитовидната жлеза, но не и заболяване на щитовидната жлеза. Повишен ли е TSH и нормата на fT4
ал, това се счита за субклиничен хипотиреоидизъм. Субклинично разстройство на щитовидната жлеза със серумни стойности на TSH между 3,5 и 10 mU/l не влияе върху качеството на живот, измерено като невропсихологична функция [2], но сърдечно-съдовата смъртност изглежда е по-висока през годините в сравнение с еутиреоидите да бъде [3, 4].

Показания за лечение на субклиничен хипотиреоидизъм съществуват със стойност на TSH ≥ 10 mU/l, при наличие на гуша, състояние след лечение на болест на Грейвс и при наличие на симптоми на хипотиреоидизъм.

Симптомите на хипотиреоидизъм обаче често са неспецифични, което затруднява оценката. Понякога оценката на Zulewski може да бъде полезна. Критериите (всеки с по една точка) са:

намалено изпотяване
дрезгавост
Парестезия (необичайно усещане, напр. Заспиване на ръцете)
суха кожа
запек
намален слух
Качване на тегло
забавено движение
забавени рефлекси на ахилесовото сухожилие
груба, груба и удебелена кожа (особено ръце, предмишници, лакти)
Подуване около очите.

От 0 до 1 точка се считат за еутиреоидни; резултат от 4 точки или повече говори за хипотиреоидизъм при под 55-годишни и 5 точки при над 55-годишни [5]. В сивата зона между тях пробаторната терапия с левотироксин може да се опита в продължение на три месеца, след което оценката на Zulewski може да се повтори.

Не се използва за стари пациенти

Двойно сляпо, рандомизирано, плацебо контролирано проучване със 737 74-годишни средно с ниво на TSH между 4,6 и 19,99 mU/l изследва степента, до която терапията с левотироксин е полезна при възрастни пациенти със субклиничен хипотиреоидизъм. Участниците бяха рандомизирани да получават левотироксин от 25 до 50 μg/ден или плацебо. Крайните точки са промяна в симптомите на хипотиреоидната жлеза и умората след една година терапия, записани с въпросник за качество на живот, адаптиран към симптомите на щитовидната жлеза. Определените вторични крайни точки включват фатални и нефатални сърдечно-съдови събития. Нивото на TSH е спаднало от средно 6,4 на 3,63 mU/l (срещу 5,48 плацебо), но това не е отразено в подобрение на симптомите [6]. Наблюдателно проучване установи дори по-ниска смъртност сред хора на възраст над 85 до 89 години със субклинично стойности на хипотиреоиди [7].

Съвети и трикове

Ако пациентът е забравил да приеме дозата си левотироксин (син.: L-тироксин, Т4), това не е толкова трагично, според Minder. Тъй като полуживотът е седем дни, забравената доза може лесно да се компенсира на следващия ден. Трябва да се помни, че абсорбцията на левотироксин се нарушава от магнезия, калция и храната в стомаха. Следователно трябва да се приема отделно сутрин половин час преди закуска или вечер преди лягане.

При едновременна терапия с инхибитори на протонната помпа, абсорбцията може да бъде намалена и чрез промяна в pH. Следователно след шест седмици трябва да се извърши нов тест за функцията на щитовидната жлеза. Това се отнася и за преминаване от един левотироксинов препарат към друг.

Валери Херцог

Разрешено и редактирано препечатка от досието Ars Medici Ендокринология/Диабетология IX/2017