Гастродуоденална язвена болест

Терминът гастродуоденална язва обобщава двете клинични картини язва на стомаха и дванадесетопръстника. Болестта се проявява отчасти безсимптомно или с епигастрална болка.

Гастродуоденална язва: общ преглед

гастродуоденална язва, стомашна язва, язва на дванадесетопръстника, пептична язва

определение

При гастродуоденална язвена болест има един или повече лигавични дефекти, които преминават през lamina muscularis mucosae, така наречените язви на стомаха или дванадесетопръстника. В зависимост от местоположението се прави разлика между стомашната язва, която обикновено се намира в по-малката кривина или стомашния антрум, и язвата на дванадесетопръстника, която обикновено се намира в луковицата на дванадесетопръстника.

Епидемиология

Около 10% от населението ще развие язва на стомаха или дванадесетопръстника поне веднъж в живота си. Стомашната язва засяга еднакво жените и мъжете. Среща се по-често на възраст между 50 и 60 години. Дуоденалната язва, от друга страна, засяга по-често по-младите мъже.

Като цяло, язва на дванадесетопръстника с честота 150/100 000/година е 2-3 пъти по-честа от язва на стомаха с честота 50/100 000/година.

причини

Гастродуоденалната язва може да бъде причинена от различни етиологични фактори. Колонизацията на Helicobactor pylori (H. pylori) (Helicobacter pylori позитивна язвена болест) е важен и чест етиологичен фактор за развитието на стомашни язви и язви на дванадесетопръстника. 90% от пациентите, засегнати от язва на дванадесетопръстника и приблизително 75% от пациентите с язва на стомаха, са заразени с H. pylori.

Основните рискови фактори за H. pylori отрицателна язвена болест са употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Това увеличава риска от язви с около 5 пъти, като едновременната употреба на глюкокортикоиди рискът от язви се увеличава дори от 10 до 15 пъти.

Пушенето и алкохолът също увеличават риска от язви.
Също така трябва да се спомене възрастта; язвата засяга особено хора> 65 години.

Наличието на хронична бъбречна недостатъчност с уремия също може да благоприятства появата на гастродуоденална язва.

Друг пример за развитие на Н. pylori отрицателна язва е язвата с остър стрес. Това се случва главно в хода на операциите, множествена травма и бъбречна недостатъчност. По-рядко срещаните причини за гастродуоденална язва могат да включват: Б. хиперпаратиреоидизъм или синдром на Zollinger-Ellison. В последния се появяват множество язви.

Патогенеза

В центъра на развитието на класическа язва е несъответствието между агресивните и защитните фактори на лигавицата. Агресивните фактори включват например прекомерно голямо количество и/или време на престой на солна киселина в стомаха и/или наличие на хроничен гастрит. Това може да бъде причинено например от неизправност с прекомерна вагусна стимулация. Защитните фактори включват например адекватно производство на слуз, бикарбонатна секреция и необезпокоявана циркулация на кръвта. Чест кофактор в патогенезата на язвената болест е колонизацията на H. pylori, която може да увеличи секрецията на киселина и да намали защитните фактори като образуването на слуз. Засегнатите пациенти развиват малки острови на стомашна лигавица в дванадесетопръстника, така наречените „стомашни метаплазии“, които впоследствие се колонизират от H. pylori. След това язви на дванадесетопръстника се развиват точно в тези точки.

Симптоми

Често, особено При по-възрастните пациенти язвата протича безсимптомно и става очевидна само чрез усложнения, напр. Б. в контекста на кървене или перфорация, симптоматично. Около 20% от язвите стават симптоматични, когато се появи кървене. Това може да се прояви например като кърваво или повръщане, наподобяващо утайка от кафе, забавени изпражнения или анемия. Това се отнася особено за язви, причинени от употребата на НСПВС.

Следните симптоми обаче могат да се появят и в контекста на гастродуоденална язва:

Общи симптоми

Могат да се появят общи симптоми като гадене, повръщане, киселини или чувство на натиск и пълнота.

Язва на стомаха

В контекста на стомашната язва могат да се появят епигастрални болки с парещ или скучен характер, които могат да възникнат веднага след поглъщане или независимо от поглъщането на храна.

Язва на дванадесетопръстника

При язва на дванадесетопръстника обикновено има по-голяма гладна болка, която се появява главно през нощта. Болката обикновено се облекчава чрез хранене.

Диагноза

Ендоскопия

След анамнезата и физикалния преглед, ако има съмнение за гастродуоденална язва, трябва да се направи езофагогастродуоденоскопия (EGD), ако е необходимо с биопсия.

Стомашната язва обикновено се намира в областта на по-малката кривина или стомашния антрал. Атипично локализирана стомашна язва в областта на стомашното дъно или по-голямата кривина първоначално трябва да бъде класифицирана като подозрителна за карцином и изисква допълнително изясняване.

H. pylori

Прегледът за H. pylori също може да бъде полезен. Съгласно настоящите насоки за AWMF, H. pylori трябва да бъде открит чрез тест за уреаза, хистологично изследване, култура, PCR, тест за изпражнения с антиген или тест за дишане на урея. За уреазен тест, хистологично изследване, култура и PCR се вземат биопсии от стомаха.

Лабораторно изследване

Лабораторен тест може да бъде полезен, по-специално стойностите на възпалението и стойността на хемоглобина или хематокрита могат да предоставят ценна информация, например при съмнение за кървене.

терапия

Лечението на неусложнена язва на стомаха или дванадесетопръстника обикновено е консервативно.

Общи терапевтични мерки

Посочени са следните общи мерки, особено в случай на H. pylori отрицателни язви:

Трябва да се спазва въздържание от кафе, стрес, алкохол и тютюнопушене. Освен това, ако това е възможно, трябва да се избягва употребата на НСПВС и по-специално комбинацията от глюкокортикоиди и НСПВС.

За лекарствена терапия избраното лекарство е инхибитор на протонната помпа (PPI) или, ако е необходимо, Н2 рецепторни антагонисти като ранитидин, фамотидин, низатидин или циметидин, антиациди или антихолинергици.

Ерадикация на H. pylori

Ако се установи инфекция с H. pylori в пептична язва, трябва да се проведе ерадикационна терапия с използване на инхибитори на протонната помпа и антибиотици.

Ликвидирането на H. pylori се извършва по различни схеми:

Схема	Вещества	Продължителност
Стандартна тройна терапия	PPI
Кларитромицин	7-14 дни
Френска срещу италианска схема	Амоксицилин срещу метронидазол
Четворна терапия, съдържаща бисмут	PPI
Висмутова калиева сол	10 дни
Тетрациклин
Метронидазол
Комбинирана четворна терапия	PPI
Кларитромицин	7 дни
Амоксицилин
Метронидазол

Изборът на подходящата ерадикационна терапия се извършва, като се вземе предвид i.a. Резистентност, непоносимост, алергии и степен на ликвидиране на отделните схеми.

Ако вероятността от резистентност към кларитромицин е ниска, може да се използва стандартна тройна терапия или базирана на бисмут четворна терапия като терапия от първа линия съгласно насоките.

Оперативна терапия

Хирургична терапия на гастродуоденални язви рядко се използва поради ефективността на терапията с PPI. Индикациите са дадени, например, в случай на ендоскопски неконтролируемо язвено кървене, съмнение за карцином и, в краен случай, в случай на язва, която не може да бъде контролирана с лекарства. Терапевтичната стратегия включва мерки, които намаляват киселинната секреция, често комбинирани с мерки, които насърчават добро изпразване на стомаха.

Извършват се например частични стомашни резекции според Билрот, но също и ваготомии, тук v. а. трънкуларна и селективна проксимална ваготомия.

прогноза

Ако неусложнена стомашна язва или язва на дванадесетопръстника се лекува последователно на ранен етап, тя обикновено се лекува без последствия. Инфекцията с H. pylori като основна причина може да бъде лекувана добре с антибиотици. Тогава степента на изцеление е около 90%. При пациенти, лекувани само с киселинно-супресивни мерки, рискът от развитие на рецидив е 40-80%.

Гастродуоденалната язва може да доведе до различни усложнения. Например може да се появи кървене. Те могат да се проявят като хематемеза или по-специално като мелена. Кървенето може да стане животозастрашаващо, особено в случай на ерозия на гастродуоденалната артерия (а) при язва на дванадесетопръстника или стомашната артерия при стомашна язва. Пептична язва също може да проникне в съседните органи. а. да назовем панкреаса и черния дроб при язва на дванадесетопръстника. Язвата също може да перфорира, което води до остър корем. Освен това може да възникне стеноза на пилора, което води до препятствие за преминаването на храната. Освен това съществува повишен риск от развитие на стомашен карцином със стомашна язва. Стомашната язва показва злокачествена дегенерация до 5%. Дуоденалната язва обаче много рядко се изражда.

профилактика

Мерки за предотвратяване на инфекция с H. pylori, като Б. ваксинации понастоящем не се предлагат.
Независимо от това, за профилактика на не-H. pylori отрицателни язви са налични опции за профилактика, базирани на намаляването на факторите, които увреждат стомашната лигавица.
Което включва:

Хранителни фактори: По-специално много горещи и/или пикантни храни, кафе и алкохол могат да раздразнят лигавицата на стомаха.
Стрес: За да се избегнат язви, стресът трябва да се намали максимално и да се насърчи релаксация.
Лекарства: Потенциално увреждащи стомаха лекарства (напр. НСПВС, особено в комбинация с глюкокортикостероиди), ако е възможно, не трябва да се използват постоянно и, ако е възможно, да се обменят с нестомашни лекарства. Тук е необходимо внимателно претегляне на профила риск/полза.

В допълнение, приемането на ИПП може да намали риска от развитие на свързани с НСПВС гастродуоденални язви или риска от стомашно кървене. Следователно придружаващата терапия с PPI е съгласно насоките на AWMF при определени условия, напр. Б. ако има рисков фактор за появата на гастродуоденална язва, има смисъл. Рисковите фактори включват възраст> 60 или 65 години, мъжки пол, наличие на гастродуоденални язви или кървене в анамнезата, използване на орална антикоагулация или терапия с кортикостероиди.