Портал за услуги

Изглед на документ

Здравно осигуряване - болница - обективна доказателствена тежест за необходимостта от продължителността на стационарното лечение - не може да се провери при липса на подходяща документация

Болничният оператор носи обективната доказателствена тежест за необходимостта от продължителността на стационарното лечение, BSG от 30 юни 2009 г. - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 No 17; без достатъчна документация в досието на пациента, редовно се изключват доказателства за необходимостта от болнично лечение.

Държавен социален съд на Мекленбург-Западна Померания, 6-и сенат, решение от 18 октомври 2018 г., L 6 KR 72/14

Раздел 39 (1) изречение 2 SGB 5, Раздел 112 (1) SGB 5, Раздел 112 (2) изречение 1 № 1 SGB 5

тенор

В отговор на жалбата на ответника решението на Социалния съд в Шверин от 18 август 2014 г. се отменя и искът се отхвърля.

Кандидатът заплаща разноските по производството.

Преразглеждането не е разрешено.

Оспорената сума за производството по обжалване е определена на 1 941,93 евро.

Нарушение

Участващите страни спорят за възнаграждението за последните девет дни (от 9 до 17 септември 2009 г.) на четириседмично болнично лечение в болница, таксувано според същите ставки за дневни грижи.

Е. Ф., роден през 1928 г. и застрахован срещу болест при подсъдимия, е лекуван като стационарен пациент в болницата на ищеца, клиника за гериатрична психиатрия, от 18 август 2009 г. до 18 септември 2009 г. В допълнение към дерайлиралия диабет на възрастните хора, съмнителният делириум (DD: начална деменция), който може да се проследи до това, беше в центъра на лечението. По искане на ищеца ответникът декларира, че разходите ще бъдат покрити до 8 септември 2009г.

На 28 август 2009 г. ищецът подава молба за удължаване за периода до 25 септември 2009 г. с мотива, че нивото на кръвната захар все още е неадекватно стабилизирано. Пациентът е допълнително объркан. Необходими са допълнителни корекции и симптоматично лечение на делириум.

MDK, възложено от ответника да разгледа молбата, поиска изявление на 24 септември 2009 г. със специфична за пациента информация за продължителността на болничното лечение и необходимостта от стационарно лечение от 9 септември 2009 г. или защо не е проведено амбулаторно лечение. На 2 октомври 2009 г. ищцата обявява, че застрахованата е била на стационарно лечение до 18 септември 2009 г. Това беше възможно най-ранната дата за изписване в старчески дом. Преди това (на 7 и 16 септември 2009 г.) отново имаше значителна хипогликемия с изискването за коригиране на дозата на инсулина. Казваше се, че застрахованата постоянно е била дезориентирана по отношение на ситуацията и времето, дори ако в крайна сметка, когато нивото на кръвната захар най-накрая е било задоволително, тя не е показала повече нарушения. Специфично психофармакологично лечение обаче не беше необходимо. Амбулаторното лечение у дома не е обещаващо поради постоянните нарушения на паметта и силно променливите нива на кръвната захар. също беше опасно.

В доклад на MDK от 25 ноември 2009 г. беше оценено, че стационарното лечение след 8 септември 2009 г. не е медицинско обосновано, тъй като по-нататъшното лечение би могло да бъде проведено в амбулаторни или стационарни грижи без проблеми. Съответно, ответникът обяснява на ищеца в писмо от 2 декември 2009 г., прилагащо доклада на MDK, "че третирането съгласно раздел 39 SGB V е било оправдано само до 8 септември 2009 г.".

За стационарно лечение от 9 септември 2009 г. до 18 септември 2009 г. ищецът фактурира ответника с фактура от 2 януари 2010 г. общо 1 941,93 евро (девет ставки за грижи на същия ден плюс допълнителни инвестиционни такси). По това не е извършено плащане.

На 25 януари 2011 г. ищецът завежда дело в Социалния съд в Шверин, като твърди, че стационарното лечение е било медицинско необходимо до 19 септември 2009 г. Застрахованият е приет в болница поради делириум в резултат на дерайлиран инсулинозависим захарен диабет. В допълнение, тя беше значително мултиморбидна и по време на лечението трябваше да се вземат предвид общо 17 диагнози. Управляемостта им беше затруднена поради нисък интелект (IQ 78) и леко когнитивно разстройство. Стационарното лечение е необходимо и след 8 септември 2009 г. поради колебанията в стойностите на кръвната захар. Едва на 11 септември 2009 г. стана известно, че застрахованата страда от симптоми на заблуда в дома си от дълго време. Следователно, след като делирият утихна, пациентът трябваше да бъде наблюдаван от психиатрично обучен медицински персонал и лекари. След поредната хипогликемия на 16 септември 2009 г. дневният профил на кръвната захар беше задоволителен на 17 септември 2009 г., след което пациентът беше изписан в старчески дом. По-ранното освобождаване от отговорност би застрашило живота на застрахования.

Ищецът е поискал,

да осъди ответника да им плати 1 941,93 евро плюс лихва от тази сума в размер на 5% точки над съответната базова ставка от 18 януари 2010 г.

Ответникът е поискал,

отхвърли жалбата.

Като оправдание, позовавайки се на докладите на MDK от 25 май 2012 г. и 24 септември 2013 г., тя поддържа предишното си мнение. При цялостно стабилно психологическо състояние измерванията на кръвната захар и корекцията на дозите инсулин също бяха възможни извън болницата.

Социалният съд събра доказателства, като получи невропсихиатрично-психосоматичен доклад от Dr. Х. от 24 януари 2012 г., заедно с допълнително становище от 12 април 2012 г., вътрешен експертен доклад на проф. Д-р. H. от 18 октомври 2012 г., заедно с допълнително изявление от 14 януари 2013 г., както и гериатричен психиатричен доклад на Dr. W. на 20 юли 2013 г.

Д-р Х. изчисли, че лечението в старчески дом по смисъла на краткосрочните или постоянните грижи биха били достатъчни, когато измерванията на кръвната захар също биха били възможни. Тогава някои редуциращи кръвната захар и евентуално корекции на дозата инсулин биха били възможни от резидентен лекар. Професор доктор. Х. не смята пълно лечение в болница за необходимо след 8 септември 2009 г. поради инсулинозависимия диабет. Д-р W., от друга страна, стигна до заключението, че осигуреното лице разбираемо се нуждае от стационарно лечение дори през разглеждания период. 8 септември 2009 г. не беше „повратна точка“ в хода на лечението, от която изписването би било оправдано; той трябваше да бъде предположен произволно избран. Амбулаторното лечение дори в старчески дом не беше достатъчно. Гериатричният психиатричен отдел също е ясно различен от добре управлявания и медицински грижи за дома. За повече подробности се прави позоваване на съдържанието на експертните доклади и изявления.

Ищецът има мнението на д-р. Х. отбеляза, че в клиниката за гериатрична психиатрия специалист по вътрешни болести/гериатрия работи като старши лекар и извършва необходимите вътрешни лечения, което прави консултацията ненужна. Проф. Х. вижда само диабетологичната страна на проблема, но не и връзката между колебанията на кръвната захар и делириалните симптоми, които в амбулаторни условия биха изложили застрахования на риск.

Подсъдимият поискал д-р. W. възразява, че документацията на жалбоподателя не подкрепя необходимостта от стационарно лечение, приета от вещото лице. Освен това съдебният експерт първоначално се беше съгласил изрично с MDK и двамата предишни експерти и заяви, че медицинската карта за последната част от лечението не съдържа индикации за сериозни физически симптоми на заболяване, лабораторни находки или сериозни психопатологични симптоми или поведенчески проблеми. Въпреки че той изрично го оцени като съжаление, че комплексното терапевтично предложение е само намекнато в документацията и че допълнителната документация само недостатъчно изобразява хода на лечението, експертът след това пристига - очевидно въз основа на допълнително изявление на ищеца от 30 януари 2013 г. - към различна оценка. Според постоянната съдебна практика на LSG M-V обаче това, което не е документирано в медицинското досие, също не се е случило.

По-специално експертът д-р. W. може да оцени и вземе предвид изявленията на лекарите на ищеца от 27 ноември 2011 г. и 8 октомври 2012 г., представени по време на съдебното производство. Като част от официалното разследване съдът може и трябва да използва всички налични доказателства в съответствие с процесуалните правила, а не само документацията, съхранявана от ищеца (медицински досиета, документация за изпълнение, лист с рецепта за лекарства, записи за медицински напредък, документация за терапии и опити за работа и др.), Особено след като тези Документите обикновено са предназначени само за документиране на хода на болничния престой; от тях може да се види дали действително е проведено болнично лечение, но не непременно дали това е било необходимо и съгласно горните критерии (препратка към решения на BSG от 10 април 2008 г. - B 3 KR 14/07 R и B 3 KR 20/07 R и 20 ноември 2008 г. - B 3 KN 4/08 KR R). В това отношение цитираната от ответника съдебна практика на Регионалния социален съд, според която недокументирани събития не могат да бъдат използвани като основа за решението, не може да се следва.

Нейната жалба от 16 септември 2014 г. е насочена срещу съдебната заповед, връчена на ответника на 25 август 2014 г., с която тя изпълнява предишното си искане. Като обосновка той по същество повтаря първоинстанционното си представяне. За въпросния период вече не се разпознават само значими медицински причини за стационарно болнично лечение. Необходимото медицинско лечение беше възможно и извън болницата, например като част от краткосрочните грижи.

Ответникът поиска,

Отмени съдебната заповед на Социалния съд A-Stadt от 18 август 2014 г. и отхвърли иска.

Ищецът поиска,

да отхвърли жалбата.

Позовава се на мотивите за решението на първа инстанция.

Причини за решение

Допустимата жалба на ответника също е основателна.

Необходимост от болнично лечение на застрахования по смисъла на §§ 12 Abs.1, 39 SGB V в оспорвания период и по този начин иск за възнаграждение на ищеца срещу ответника от държавния договор Мекленбург-Западна Померания (договор съгласно § 112 Abs. 1, Abs. 2 изречение 1 № 1 SGB V относно общите условия на болничното лечение) Сенатът не може да определи след общия резултат от процедурата и след изчерпване на всички възможности за разследване. Според съдебната практика на BSG, с която Сенатът изрично се съгласява, операторът на болницата носи обективната доказателствена тежест за искането за възнаграждение и по-специално за необходимостта от продължителността на стационарното лечение, BSG, решение от 30 юни 2009 г. - B 1 KR 24/08 R (за случай на лечение, таксуван съгласно DRG). Това важи още повече за фактурирането, основаващо се на едни и същи ставки на ежедневните грижи, което е от значение тук.

На този фон Сенатът не успя да се убеди напълно в необходимостта от болнично лечение на застрахования по време на спора. По-специално, експертният доклад на (гериатрична психиатрия) на Dr. W., който беше единственото от трите експертни становища, получени на първа инстанция, за да стигне до този резултат, не предоставя достатъчно основание за това, тъй като сам по себе си е противоречив и дискусия за конкретните обстоятелства на отделния случай, която трябва да бъде оценена, до голяма степен липсва.

Основно противоречие става особено ясно при разглеждането на двата получени предварителни доклада. Така че д-р Х. преценява в доклада си от психиатрична гледна точка, че по време на спора лечението на застрахования в болнично заведение е било достатъчно. Застрахованият би могъл да получи подходящи медицински грижи и напътствия и там. От вътрешномедицинска гледна точка проф. Д-р. Х. заяви, че пълното стационарно лечение в болница след 8 септември 2009 г. не е необходимо поради наличния захарен диабет. Грижата от обучен сестрински персонал с множество ежедневни измервания на кръвната глюкоза и съответната корекция на инсулина според плана също беше възможна и достатъчна при настаняване в старчески дом. И двата доклада се основават на подробно представяне и оценка на представената от ищеца документация, при което фактът, че болницата вече не е регистрирала никакви значими диагностични или терапевтични дейности по време на спора, също е особено оценен.

Д-р W. първоначално се съгласи с оценките на предишните рецензенти в своя доклад, за да стигне след това до обратния резултат. По същество той обосновава тази промяна в мнението с два аргумента: От една страна, няма доказателства, че е имало значителна промяна в процеса на лечение на застрахования на 9 септември 2009 г., което би изглеждало препоръчително да бъде освободено на този ден От друга страна, с общите предимства на гериатричните психиатрични отделения пред домовете за възрастни хора, те също са добре управлявани и медицински подкрепяни.

Вярно е - от медицинска гледна точка - че възражението, че 9 септември 2009 г. не представлява повратна точка в хода на лечението и следователно изглежда "произволно избрано". От правна гледна точка обаче тази дата определено е важна, тъй като от тази дата ответникът вече не е имал декларация за поемане на разноски и разходите от предходната фаза на лечение са изцяло платени от ответника и не са възстановени; Дали правилно или грешно не трябва да се преценява от Сената (или от експерта) в настоящия случай.

Декларацията за поемане на разходи не е съставомерна за искането на болница за възстановяване на разходи. В спора за спогодба това може да стане важно, тъй като безусловната декларация за поемане на разходи води до изключване на здравноосигурителната компания с известни или поне разпознаваеми възражения, BSG, решение от 20 ноември 2008 г. - B 3 KN 4/08 KR R. Промяната в доказателствената тежест обаче предполага, че фактите, необходими за оценка на необходимостта, целесъобразността и икономическата ефективност на лечението, са правилно документирани. Ако документацията липсва или е неадекватна, тежестта на доказване се прехвърля изцяло обратно в болницата, дори ако е подадена декларация за поемане на разходи, BSG, решение от 17 май 2000 г. - B 3 KR 33/99 R - Rn. 21-ви.

Решението за разходите се основава на раздел 197а (1) SGG i. V. m. §§ 154 Параграф 2, 161 Параграф 1 VwGO.

Няма причини за одобрение на преразглеждането по смисъла на раздел 160 (2) SGG.

Определянето на спорната сума произтича от § 197a Abs.1 SGG i. V. m. Раздели 47, 52, 63 (2) GKG. В това отношение това решение е окончателно, раздел 68 (1), изречение 5 във връзка с V. m. Раздел 66, параграф 3, изречение 3 GKG. Следните правни средства за защита се отнасят изключително до решението по същество.