Добре дошли в DAZ.online

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 24/2015
Диагноза: тромбоза

Тромбоза

Как болният се справя със своето заболяване? Как може фармацевтът да му помогне?

Острите венозни заболявания като дълбока венозна тромбоза (ДВТ) имат доживотно разпространение от 2,9 до 5,1% сред възрастното германско население. Процентът на заболеваемост сред общата популация е един до два случая на 1000 души годишно [1]. По този начин фармацевтът не рядко ще трябва да съветва пациентите с това заболяване и трябва да бъде подготвен за това.

Основният риск за тромбоза са вродени или придобити нарушения на кръвосъсирващата система. Други причини могат да включват рак, затлъстяване, сърдечни проблеми и възпалителни заболявания. При жените бременността и употребата на хормонални контрацептиви в частност могат да бъдат отключващи фактори. Рискът от тромбоза се увеличава с възрастта. Трябва да се вземе предвид и семейната история. Остър риск, който засяга все повече младите хора, е да седят с часове в самолет, кола или пред компютър.

Диагнозата остра тромбоза е психологически стресираща за пациента. Може да възникне страх от смърт, особено когато белодробната емболия е застрашена или вече е налице. Дори медицинският и фармацевтичният персонал често не знаят за това, освен ако сами не са имали тромбоза. Но е важно да се поставите в настроението на болните, за да можете да им помогнете оптимално. По-нататък това ще бъде илюстрирано с няколко примера.

Подвижност - дори при остра тромбоза

Пациентите с остра тромбоза на краката и тазовите вени при амбулаторно лечение често се страхуват, че движението на краката може да разхлаби тромба и да доведе до белодробна емболия. По-специално възрастните хора знаят, че на такива пациенти се е налагало да останат в леглото поне десет дни и не им е било позволено да стават. Но освен няколко изключения, обездвижването вече е остаряло [2]. Вместо това се препоръчва целенасочена тренировка на походката, тъй като това не увеличава риска от белодробна емболия и - за разлика от почивката в леглото - мускулите не се разграждат и венозните помпи продължават да се активират.

Проблеми с компресионните чорапи

Компресионните чорапи често са мъчение за потребителя. Тези, които никога не са носили компресионни чорапи, често не могат да разберат това. Участниците в семинари за компресионни чорапи наистина се учат на правилното измерване и съвети, но те не изпитват „комфорта при носене“ и не знаят какво означава да живеете с компресионни чорапи в продължение на месеци или години. Налична е и следната информация:

За много хора, особено за възрастни хора с лоша подвижност и малко сила в пръстите, дори поставянето на чорапи е почти невъзможно предизвикателство, дори с подходящи помощни средства като „болнични икони“ или ръкавици. Не е необичайно чорапите да се разкъсат, когато се облекат, или се образуват шевове на стълби. Обърнете внимание на това колко пациенти носят дефектни компресионни чорапи, които след това вече не са ефективни. За съжаление пациентите не са наясно с това, тъй като нямат нищо против малка стълба в нормални чорапи, ако не могат да се видят под панталона им.

След като пациентът облече чорапите, изпитанието наистина започва: чорапите се плъзгат въпреки залепващата лента, кожата се изпотява под покритата със силикон лента и може да реагира алергично, материалът на чорапа сърби и сърби. През лятото чорапите са мъчение в жегата. Освен това не е приятно да бъдете гледани като млад мъж, защото носите бедрени чорапи под шортите си, дори ако са с цвят на кожа.

Когато седите, компресионните чорапи на бедрото се врязват в хралупата на коленете, адхезивните ръбове се врязват в потребителя и се притесняват, че кръвният поток отново ще бъде ограничен и може да се развие нова тромбоза. Когато пръстът е отворен, ръбът се врязва в стъпалото; когато пръстът е затворен, свитите пръсти болят. Всичко това не е защото чорапът не е бил правилно оразмерен, защото за съжаление тези проблеми се случват и при правилно оразмерени чорапи.

Компресионните чорапи, които са прекалено стегнати или са произведени, са още по-лоши: те могат да доведат до намален кръвен поток и тъканна смърт.

Проучването противоречи на насоките

Настоящите насоки "Диагностика и терапия на венозна тромбоза и белодробна емболия" препоръчват компресионна терапия за предотвратяване на посттромботичен синдром за поне три до шест месеца [2]. Всяка компресионна терапия извън това зависи от резултатите от флебологичните контролни изследвания.

Изследването на SOX, проведено в Канада с 806 пациенти с ДВТ, показва обратното [3]. 410 пациенти са лекувани с компресионни чорапи, 396 с плацебо чорапи. Първичната крайна точка е посттромботичният синдром след шест до 24 месеца (оценен с помощта на критериите на Гинсбърг, т.е. болка и подуване на крака в продължение на поне един месец). Резултатите бяха приблизително еднакви и в двете групи; съответно носенето на компресионни чорапи не предотвратява развитието на посттромботичен синдром.

Проучванията CLOTS-1 и CLOTS-2 по-рано показват, че има значителни неблагоприятни ефекти върху кожата и увреждане на кожата при компресионни чорапи [4, 5].

Поврежда постоянното облекчаване на налягането?

Всеки притежател на компресионни чорапи, участвал в проверка на рак на кожата, знае, че под отразения светлинен микроскоп кожата, която е изложена на постоянния натиск на чорапа, изглежда различно. Следователно възниква въпросът дали съединителната тъкан губи своята поддържаща функция в дългосрочен план поради постоянното облекчение, така че в даден момент пациентът вече не може да мине без компресионния чорап, защото в противен случай кракът веднага би подул едематозно. Тук може да се наложи преосмисляне - какъвто беше случаят с препоръката за обездвижване, което се оказа ненужно. При пациенти с ДВТ без други медицински състояния препоръката за компресивно лечение трябва да бъде сериозно преразгледана във връзка с канадското проучване.

Тъй като лекарят ще включи и причини за отговорност, когато обмисля дългосрочна компресионна терапия, в крайна сметка пациентът трябва да реши дали да се откаже от компресионната терапия. Фармацевтът може да подпомогне пациента при вземането на решения като консултант и да предостави важна помощ и разяснения, като ги информира за нови резултати от изследването.

Лекарства за остра терапия на ДВТ и за вторична профилактика

Целта на острото лечение е да се предотврати белодробна емболия и посттромботичен синдром. Нискомолекулните хепарини и фондапаринукс са предпочитани за първоначална антикоагулация [2]. Паралелно се започва перорална антикоагулация за вторична профилактика. Целевият диапазон е стойност на INR (International Normalized Ratio) от 2.0 до 3.0.

За да се избегне образуването на нови тромби (предотвратяване на рецидиви), острото лечение е последвано от продължително приложение на антикоагуланти. В допълнение към антагонистите на витамин К (фенпрокумон и варфарин) се предлагат и новите перорални антикоагуланти (NOAC, напр. Дабигатран, ривароксабан и апиксабан).

Производителите на NOAK твърдят, че предимството пред антагонистите на витамин К е по-ниската тенденция на кървене със същата ефективност [6] и по-простото боравене, тъй като не е необходимо наблюдение на коагулацията. Използването на NOAK със сигурност е по-лесно и спестява време за пациента. Вече не трябва да обръща внимание на диетата си, той може безопасно да яде храни, съдържащи витамин К и вече не е необходимо да определя бърза или INR стойност. Но това лишава пациента от важен параметър: собствения им контрол върху разреждането на кръвта.

Както бе споменато по-горе, пациентът има дълбоко вкоренен, често несъзнаван страх от повторна тромбоза. Мониторингът на коагулацията осигурява измерените стойности с доказателство, че кръвта му все още е „достатъчно тънка“. Това психологическо успокояване играе не маловажна роля. С NOAC това успокоение вече не е необходимо, тъй като няма тест за индивидуалния антикоагулантен ефект. В допълнение, за разлика от антагонистите на витамин К, NOACs все още не са тествани дълго време [7].

Следователно трябва да се обмисли дали дори не е в интерес на пациента да се лекува с антагонисти на витамин К, ако има добро придържане и да се премине към NOAC само за тези пациенти, които показват слабо придържане, силно вариращи стойности или непоносимост.

Предпазни мерки при антагонисти на витамин К - притесненията са основателни?

Много пациенти са много неуверени в диетата си, тъй като често се чува и чете, че храни с витамин К отменят ефекта на разредителя на кръвта и поради това не трябва да се ядат. От страх някои хора дори се справят изцяло без зелени зеленчуци и салати. Това обаче е безсмислено. Витамин К, погълнат с храна, е включен в стойността на INR и следователно се взема предвид при дозирането на антагониста на витамин К.

Много ежедневни неща, за които здравите хора не се притесняват, могат да натоварят пациента с тромбоза. Какво бихте отговорили, ако пациент в аптеката ви попита: „Мога ли да наздравя с чаша шампанско в навечерието на Нова година?“ Не научихме ли в проучванията си, че алкохолът е дехидратиращ и дехидратиран? Затова отговаряме много небрежно: „Не, трябва да избягвате алкохола.“ Но и тук нищо не може да се случи умерено. Пациентът Marcumar също има право да пие от време на време чаша вино или шампанско.

Какво бихте отговорили, ако въпросът беше: „Мога ли все пак да се къпя във ваната?“ Или: „Мога ли все пак да използвам лифта?“ Бихте ли казали: „По-добре да вземете душ (защото горещата вода насърчава съсирването на кръвта) и да се качите не във въртележката (защото центробежните сили забиват кръвта в краката)! “? Това би лишило пациента ви от още по-голяма радост - напълно ненужно. Разбира се, можете да се къпете отново след тромбоза, но водата не трябва да е прекалено топла. В противен случай къпането или плуването са дори полезни, тъй като налягането на водата притиска вените на краката. И не е нужно да правите без случайно каране на верижната въртележка. И тук мярката на всички неща е от решаващо значение.

Профилактика на тромбоза на работното място ...

Пациентите с ДВТ, които вече са приключили антикоагулантната си терапия, са много загрижени за дълги периоди на седене. Ако имате заседнала работа, можете лесно да разрешите проблема, като се движите между тях: крачете нагоре и надолу зад бюрото си, докато говорите по телефона; вместо да се обадите на колегата в съседната стая, отидете там лично; използвайте стълбите вместо асансьора. Също така е добре да се разхождате по време на обедната си почивка, вместо да седите в офиса. Освен това трябва да поставите краката си между тях. Ако работодателят не позволява това, ще ви помогне съответното удостоверение от лекаря.

... и когато пътувате

При по-дълги пътувания с кола пациентите трябва да правят повече почивки с движение. Като шофьор трябва да използвате круиз контрола, така че десният ви крак да не е постоянно на газта, а като пътник трябва да почуквате краката си отново и отново.

За съжаление не е възможно да се правят почивки в самолета. По-конкретно, предложението да станете между тях и да преминете през коридора пропуска реалността. Предпазните колани са задължителни в самолета, а пътеката е толкова тясна, че едва ли двама души могат да се разминат. Само онези, които могат да си позволят бизнес или първа класа, могат да вдигнат крака по време на целия полет. Полетът на дълги разстояния в икономична класа обаче трябва да бъде обезкуражен. Ако пациентът възнамерява да направи това, трябва да се носят компресионни чорапи и да се обмисли хепаринизация за профилактика на тромбоза. Погрешно е, че ацетилсалициловата киселина предпазва от тромбоза при пътуване по въздух - за съжаление този слух продължава.

Страхувате се от спринцовката? Образованието помага!

Това е проблем за повечето пациенти, които трябва да инжектират хепарин. Колко често чувате въпроса в аптеката дали спринцовката може да се използва и от фармацевта. Казвате на пациента, че това за съжаление не е позволено (вижте карето), но любезно му давате безплатни дезинфектантни кърпички и му обяснявате, че трябва предварително да почисти мястото на пункцията. Това наистина ли помага на клиента?

Нека фармацевтът постави спринцовка?

В швейцарския кантон Цюрих наскоро беше разрешено на специално обучени фармацевти да ваксинират [8]. Независимо дали това би било опция и за Германия, фармацевтът със сигурност няма право да инжектира търговски тук и сега. Това е запазено за обучен персонал като лекари и медицински сестри. Всеки обаче може да си инжектира хепарин без обучение. Роднини или приятели имат право да помагат на тези, които не могат да го направят. Вярно е, че използването на спринцовка от други хора се счита за телесна повреда, но в такава спешна ситуация това всъщност е помощно средство. Не трябва и не може да помогне на фармацевта като частно лице (безплатно), ако лице, което търси помощ (не клиент!), Освобождава от отговорност (напр. Чрез подписване на писмено споразумение)?

В интернет в YouTube има много непрофесионални филми за инжектиране на хепарин. В много записи въздушното мехурче първо се изтласква от спринцовката. В телевизионните филми също често виждате медицинската сестра, която първо инжектира вълна във въздуха, преди да постави спринцовката. Нашият клиент прави същото и той вече е недодозирал!

Забележка: Въздушният мехур в предварително напълнената спринцовка не трябва да се отстранява преди инжектирането. Използва се, за да позволи на спринцовката да се изпразни напълно [9].

За да облекчи пациента от страхове и да улесни приложението, фармацевтът трябва да му даде подходящи съвети:

Не пръскайте веднага след дезинфекцията, но оставете дезинфектанта да влезе в действие за кратко и го оставете да се изпари.
Не отстранявайте въздушния мехур от спринцовката. Пациентът често е загрижен, че въздухът може да попадне във вените им и да причини съсирване на кръвта. Обяснете му, че той ще инжектира само в съединителната и мастната тъкан под кожата (подкожно), а не във вената (интравенозно). Ако той инжектира малко въздух в тъканта, това е безвредно.

Съвети за технологията на пръскане

Разбира се, фармацевтът трябва да обясни на пациента техниката на инжектиране:

Заключение

Когато предоставя фармацевтични грижи за пациенти с тромбоза, фармацевтът трябва да вземе предвид настроението и психологическите им нужди, за да предложи компетентна помощ дори при проблеми, които здравият човек дори не познава. |

[1] Институт Робърт Кох. Венозна болест на краката. Федерална здравна отчетност, том 44, Берлин 2009

[2] Насоки на Германското дружество по ангиология: Диагностика и терапия на венозна тромбоза и белодробна емболия. Регистър на насоките на AWMF № 065/002

[3] Kahn SR, et al. Компресионни чорапи за предотвратяване на посттромботичен синдром: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Lancet 2014; 383 (9920): 880-888

[4] Без полза: компресионни чорапи след инсулт. Arznei-Telegram 2009; 40 (7): 65-66

[5] Компресионни чорапи след инсулт - ТРУМИ 2. Arznei-Telegram 2010; 41 (10): 105-106

[7] Нови орални антикоагуланти или антагонисти на витамин К? Текущ мета-анализ. Писмо за лекарства 2014; 48 (6): 41

[8] Sucker-Sket K. Швейцария: Фармацевтите в Цюрих ваксинират. DAZ.online, 5 юни 2015 г.

[9] Санофи-Авентис. Информация за продукта Clexane, вид на приложение, май 2014 г.