Диагностика на инфекция на пикочните пътища

Систематичен преглед

Диагностиката на инфекция на пикочните пътища: систематичен преглед

Шмиман, Гуидо; Книел, Еберхард; Гебхард, Клаус; Матейчик, Марта М .; Хамърс-Прадиер, Ева

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Инфекциите на долните пикочни пътища (остър цистит) са сред най-често срещаните заболявания, които се лекуват с антибиотици при общопрактикуващите лекари. Във Великобритания инфекциите на пикочните пътища (ИПП) представляват един до три процента от всички консултации (1). Разпространението се влияе значително от възрастта и пола (графичен gif ppt). Ако пациент се представи на общопрактикуващ лекар с типични симптоми, вероятността от инфекция на пикочните пътища е между 50 и 80 процента (маса 1 gif ppt).

При антибиотичното лечение на инфекции на пикочните пътища има значителни разлики между препоръките, формулирани в насоки, и действителното поведение на рецепта. Националните и международни препоръки предупреждават срещу безкритичното и широко разпространено използване на флуорохинолони за неусложнени инфекции (2, 3). Броят на предписанията обаче показва колко малко се приемат тези препоръки на практика (4). Последицата от това поведение на рецепта е нарастващата резистентност, което застрашава употребата на флуорохинолони за тежки инфекции (5). Алтернативи като нитрофурантоин рядко се използват в Германия поради препоръка, която е много ограничена в сравнение с други страни („Нитрофурантоин може да се прилага само ако не могат да се използват по-ефективни и по-нискорискови антибиотици или химиотерапевтични средства“ [Fachinformation Nitrofurantoin, www.fachinfo.de]) Употребата на амоксицилин и в по-малка степен на триметоприм е ограничена от значително увеличения брой резистентни патогени. На този фон рационалното и целенасочено използване на антибиотици за лечение на ИМП придобива все по-голямо значение.

В по-голямата част от случаите инфекциите на пикочните пътища са неусложнени при извънболнична помощ. Приема се сложна ИМП, ако има рискови фактори за тежък курс или последващи щети (каре).

Засега действителното значение на някои от факторите, описани като усложняващи, е доказано само частично. В случай на сложна ИМП се прилагат специални препоръки, тъй като са полезни по-голяма диагностична точност или различни терапевтични стратегии.

В тази дипломна работа са представени най-важните диагностични процедури и тяхната роля за осигуряване на диагнозата. Това трябва да увеличи точността на диагнозата и да даде възможност за целенасочена употреба на антибиотична терапия.

определение
Златният стандарт за диагностициране на инфекция на пикочните пътища е откриване на патогени при клинични оплаквания. Патогенът се открива чрез култура на урина от средата на урината, която се използва за определяне на вида и количеството на патогена. Граничната стойност, над която дадена бактериурия се счита за доказателство за инфекция на пикочните пътища, не е еднакво дефинирана нито в научната литература, нито в практиката на микробиологичните лаборатории. Голям брой лаборатории определят като прагова стойност 105 колониеобразуващи единици (cfu)/ml урина. Тази прагова стойност обаче означава, че не се забелязва незначителен брой съответни инфекции. Следователно други препоръки (2, 5) са - в зависимост от вида на откритите бактерии - да се диагностицира UTI при брой бактерии от 103 cfu/ml.

Определение за асимптоматична бактериурия
Асимптоматична бактериурия (ABU) е налице, ако по-високата гранична стойност от ≥ 105 cfu/ml е получена от средата на урината (при жените) в две последователни, подходящо получени проби от урина при липса на клинични признаци на UTI. При мъжете еднократното доказателство за микроби е достатъчно. Скринингът и лечението на асимптоматична бактериурия са необходими само в изключителни случаи (22), например при бременни жени или преди урологични интервенции.

метод
Всички съответни публикации на немски или английски език след завършването на насоките на DEGAM „Изгаряне при уриниране“ от 1/1999 до 7/2007 бяха проучени в бази данни. Използвани са следните ключови думи (всяка с връзки И):

• инфекции на пикочните пътища обща практика
• инфекции на пикочните пътища първична помощ
• диагностика на инфекции на пикочните пътища обща практика
• диагностика на инфекции на пикочните пътища първична помощ
• анализ на урината нитрити левкоцити естерази
• цистит обща практика
• първична медицинска помощ при цистит
• първична грижа за урина
• резистентност към антибиотици инфекции на пикочните пътища
• епидемиология на инфекции на пикочните пътища
• насоки за обща практика на пикочните
• насоки първична грижа за пикочните
• обща практика на урината
• инфекции на пикочните пътища бременност.

Търсенето на литература беше извършено в Medline, Embase, CCMed и Cochrane Database of Systematic Reviews.

За този преглед търсенето в Medline, CCMed и базата данни Cochrane беше актуализирано до 7/2009. През този период авторите изрично търсят само работа по диагностика. Алгоритъмът е: (инфекция на пикочния тракт * или цистит) И (чувствителна * [Заглавие/Резюме] ИЛИ чувствителност и специфичност [Условия на MeSH] ИЛИ диагностика * [Заглавие/Резюме] ИЛИ диагноза [MeSH: noexp] ИЛИ диагностика * [MeSH: noexp] ИЛИ диагноза, диференциална [MeSH: noexp] ИЛИ диагноза [Подзаглавие: noexp]). Терминът за търсене MeSH дескриптор на инфекции на пикочните пътища е използван в базата данни Cochrane. Включени са клинични проучвания, насоки, рецензии/мета-анализи, които предоставят информация за оценка на симптомите, събиране на урина или диагностична точност.

В допълнение към намерените произведения бяха разгледани референтните списъци на включените произведения за по-нататъшни съответни произведения. Ако данните липсват, авторите се свързват с авторите в отделни случаи. Те също така взеха под внимание насоките на съответните специализирани общества, като например микробиологично-инфекциозните стандарти за качество (MIQ) (6), както и резултатите от експертните дискусии в рамките на насоката на S3 „Инфекции на пикочните пътища“.

Резултати
При търсенето на литература в рамките на подготовката на насоките не е имало диференциация на хитовете (Medline: n = 3,993; Cochrane: n = 483) в различни категории. Авторите са включили общо 89 статии от областта на диагностиката. Като част от актуализацията бяха идентифицирани 263 статии от Pubmed, 16 от които бяха включени. Останалите бяха изключени поради неподходящата тема (n = 238) или друга обстановка/група пациенти (n = 9). В базата данни на Cochrane не е открита текуща работа по диагностика.

анамнес
Клиничната диагноза на инфекция на пикочните пътища се основава основно на анамнестичната информация. Различните индикации могат да увеличат (↑) или да намалят (↓) вероятността от инфекция на пикочните пътища. Информацията, получена от клинични проучвания (7, 8), е:

• Дизурия, полакиурия, ноктурия (↑)
• съществуваща или увеличена инконтиненция (↑)
• Макрозрелост (↑)
• надпубисна болка (↑)
• "обидна" миризма, помътняване на урината (↑)
• предишни инфекции на пикочните пътища (↑)
• Променено или ново отделяне/вагинално дразнене (↓).

Известни са също рискови фактори, които увеличават вероятността от ИМП. Те включват:

• Полов акт през последните две седмици (9)
• Контрацептивен метод с вагинални диафрагми и спермициди (10)
• Профилактика с DMPA (депо медроксипрогестерон ацетат (11)
• Прием на антибиотици преди две до четири седмици (12)
• анатомични особености или функционални ограничения (например поради везикоуретрален рефлукс, невропатичен пикочен мехур, механична или функционална обструкция (13)
• захарен диабет (14).

Анализ на урината
В допълнение към анамнезата, изследването на урината е друг централен компонент в диагнозата.

Събиране на урина
Има различни резултати от проучването относно необходимостта от получаване на урина в средата и за почистване на перинеума и вулвата или главичката на пениса (e5, e6, 3). Прехвърлянето на тези резултати от проучването в ежедневната клинична практика не е лесно възможно поради включените пациенти (предимно по-млади, иначе здрави жени). Като прагматично решение е препоръчително да се направи събирането на урина в зависимост от естеството на въпроса. За ориентиращо изследване на урината с помощта на тест ленти, човек може да се откаже от събирането на средна урина (в полза на прясна спонтанна урина) и почистването на гениталиите. По-нататъшните изследвания (култура), от друга страна, изискват събиране и обработка на урина с възможно най-малко замърсяване.

Изследователски методи на практика
Златният стандарт за изследване на урина е бактериологичната култура на урина (идентификация на патогени, количествено определяне и тестване на чувствителност). За да се определи дали ИМП изобщо присъства, на практика често се използват ориентиращи, косвени методи за откриване на зародиш или възпаление (тест ленти), както и оценки на броя на зародиши чрез микроскопия на урината и потапяне в почвата.

Тестови ленти
Тест лентите за урина са сред най-често използваните диагностични инструменти за клинично подозрение за ИМП. Предимно се използват мултистикс тест ленти, с които освен всичко друго могат да бъдат открити нитрити (метаболитен продукт на типични патогени на пикочните пътища), левкоцитна естераза, протеини и кръв (като маркери за възпаление).

Откриването на нитрит увеличава вероятността от инфекция на пикочните пътища (коефициент на вероятност [LR] 2,6 до 10,6) с относително ниска чувствителност. За разлика от това, откриването на левкоцитна естераза увеличава вероятността само в много по-малка степен (LR 1,0 до 2,6). Откриването на кръв показва висока чувствителност, но само ниска специфичност. Налични са противоречиви проучвания за стойността на протеиновите доказателства за потвърждаване на UTI. Таблица 1 показва чувствителността и специфичността на тест лентите.

Микроскопия на урината
Като методологично ограничение, когато се използва микроскопия на урината, трябва да се има предвид, че чувствителността на директното бактериално откриване посредством оцветяване на скръб при инфекции е 824; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0824a
Ролеф, Ханс-Бернд