Десет често срещани заблуди относно предписването на статини

Статините са сред най-често изписваните лекарства в света. Но те не са подходящи за всеки пациент. Тези десет капана трябва да се имат предвид при предписване.

Известно е, че статините се понасят добре, безопасни и ефективни. Те намаляват риска от сърдечно-съдови заболявания чрез понижаване на LDL холестерола чрез инхибиране на HMG-CoA редуктазата. Инхибиторите на HMG-CoA редуктазата обаче имат свойства, които често водят до грешки в рецептата. Научен екип, ръководен от професор д-р Дейвид С. Шейд от Университета на Ню Мексико, Албакърки, наскоро публикува десет от най-често срещаните грешки, които се появяват при предписване на статини в специализираното списание "The American Journal of Medicine" [1].

По принцип Schade се застъпва за използването на инхибитори на HMG-CoA редуктазата в най-ниската възможна доза и в комбинация с друго понижаващо холестерола средство, което не засяга предимно черния дроб.

Заблуда 1 - Статините инхибират синтеза на холестерол в черния дроб, като по този начин понижават LDL холестерола в плазмата

Неправилно. Статините инхибират чернодробния ензим HMG-Co-A-редуктаза. Това обаче не води до директно намаляване на холестерола в плазмата. По-скоро намалената концентрация на холестерол в черния дроб води до компенсаторна повишена експресия на чернодробни LDL рецептори. В резултат на това се свързва повече LDL холестерол и количеството на циркулиращия LDL холестерол намалява.

Погрешно схващане 2 - Високоефективните статини трябва да се приемат вечер, тъй като LDL холестеролът се образува главно през нощта

Не съвсем правилно. LDL холестеролът всъщност се формира най-вече през нощта. Статините от първо поколение имат само кратък полуживот на елиминиране и поради това трябва да се приемат за предпочитане преди лягане. По-новите, високоефективни статини имат значително по-дълъг полуживот и поради това могат да се приемат по всяко време на деня или нощта. Например, елиминационният полуживот на розувастатин е 19 часа, а този на аторвастатин е 13 часа.

Погрешно схващане 3 - Статините се препоръчват особено при остри коронарни оплаквания, тъй като те бързо понижават LDL холестерола и по този начин предотвратяват по-нататъшни сърдечно-съдови събития

Не съвсем правилно. Какво е вярно? Статините всъщност намаляват вторичните събития след остри коронарни синдроми. Това обаче не се случва като пряк резултат от понижаването на холестерола. По-скоро превантивната кардиопротекция се основава на бързия противовъзпалителен ефект на липидопонижаващите агенти. Това стабилизира нестабилните плаки и намалява възпалението. Намаляването на холестерола в плаките, от друга страна, отнема месеци.

Погрешно схващане 4 - При нискорисковите групи рискът от развитие на диабет надвишава възможната полза от намаляване на артериосклерозата

Не е доказано. Това твърдение не може да бъде доказано в нито едно разследване досега. Документирано е само леко свързано със статини влошаване на глюкозния толеранс при пациенти с преддиабет. Това обаче може да се балансира например с метформин.

Но: Дори и без терапия със статини, повечето пациенти с преддиабет развиват диабет.

Погрешно схващане 5 - Статините трябва да се използват като монотерапия, ако е възможно, и да се увеличават, ако е необходимо, до желаната концентрация на LDL холестерол

Неправилно. Това - често срещана практика - от една страна повишава риска от странични ефекти като миалгия и непоносимост към глюкоза, от друга страна губи потенциал за намаляване на желаната концентрация на LDL холестерол. Според Schade и колеги ефективността на понижаване на LDLc се увеличава само със 7 процента всеки път, когато дозата се удвои. Според експертите най-добри резултати биха се постигнали с комбинация, която действа на различни места, например 10 mg розувастатин в комбинация с 10 mg езетимиб.

Мит 6 - Миалгията, диабетът и умственото объркване са доказани странични ефекти на статините

Само почти прав. Има три добре документирани странични ефекти от терапията със статини: миалгия, непоносимост към глюкоза и хеморагични инсулти (които се наблюдават само при зле контролирани пациенти с хипертония). Миалгиите са редки. Непоносимостта към глюкоза, водеща до диабет, е документирана в определени съзвездия от дози за пациент. Много проучвания са разглеждали психологически отклонения (депресия, болест на Алцхаймер, объркване и т.н.), но оценките са противоречиви.

Мит 7 - Когато статините значително понижават нивата на LDL, калциевият резултат в коронарните артерии също намалява

Неправилно. Калциевият резултат в коронарните артерии предоставя информация за сърдечно-съдовия риск. Колкото по-висок е резултатът, толкова по-вероятно е сърдечно-съдово събитие. Следователно, разбира се, че обръщането на артериосклероза със статини води до намаляване на резултата. Но: Характеристика на стабилните атеросклеротични плаки е натрупването на калций. Статините могат да увеличат стабилността на плаката, като повишат нивото на калций в плаките. Превръщането от нестабилна в стабилна плака гарантира, че плаките се разкъсват по-бързо. Така че статините не намаляват коронарния калций, но забавят натрупването му.

Заблуда 8 - Рандомизирани, двойно-слепи контролирани проучвания показват, че всеки 50-ти пациент със статини страда от миалгия

Неправилно. Фактът, че статините могат да причинят миалгия е добре известен. Съществува обаче несигурност относно честотата на този страничен ефект. Рандомизирани, заслепени, контролирани проучвания показват честота от приблизително 1/1000 пациенти на терапия със статини. Страничният ефект варира в зависимост от дозата. Най-лошата честота е документирана при 80 mg симвастатин на ден. Причината, поради която статин-свързаната миалгия е много по-често, вероятно се дължи на ноцебо ефекта. Мускулната болка се среща при всички групи от населението - дори без терапия със статини. Въпреки това, когато човек е на статини, се очакват мускулни болки. След това всеки възпален мускул се приписва на терапия със статини.

Мит 9 - Всички мощни статини причиняват подобни рабдомиолитични събития при максимална доза

Неправилно. Има три статини, които са класифицирани като високоефективни: симвастатин, аторвастатин и розувастатин. Честотата на рабдомиолиза, причинена от тези три статини, се различава значително при най-високите налични дози. През 2011 г. FDA издаде предупреждение за симвастатин. Поради повишения риск от рабдомиолиза, лекарството вече не трябва да се предписва в доза от 80 mg на ден.

Schade и екип заявяват, че симвастатин намалява LDL концентрацията значително по-малко от розувастатин при еквивалентни дози. Следователно понастоящем няма клинична причина за предписване на симвастатин.

Погрешно схващане 10 - Пациентите, които смятат, че не могат да приемат статини поради миалгия, лесно могат да разграничат разликата между плацебо и високоефективен статин

Неправилно. В клинично проучване „n на едно“, на пациентите, които са си поставили диагноза непоносимост към статини поради свързана със статини миалгия, е даден ослепен статин и плацебо. В резултат на това само един на всеки осем души може да каже правилно коя таблетка е статинът. Тези осем души предварително бяха абсолютно сигурни, че няма да понасят статини.

Интересен страничен аспект на проучването беше, че от 50-те души, предвидени за изследването с предполагаема (самодиагностицирана) непоносимост към статини, 42 отказаха да участват в проучването.

Заключение

Статините са безопасни и ефективни лекарства за предотвратяване на сърдечно-съдови събития. Оптималното им използване зависи от задълбочените познания за фармакологичните им свойства. Те включват стимулиране на протеина PCSK9, повишаване на концентрацията на калций в плаките на коронарните артерии и чернодробна стимулация на броя на LDL рецепторите. Целта по време на терапията със статини трябва да бъде да се сведат до минимум възможните странични ефекти и да се увеличи максимално намаляването на LDL холестерола. За това трябва да се използва възможно най-ниската доза и статините да се комбинират с друго средство за понижаване на липидите, което не е предимно интрахепатално (напр. Езетимиб).