Болнично заплащане въпреки късното докладване

След като приключи продължаването на изплащането на заплатите, здравната каса изплаща болнични. За тази цел трябва да се представи удостоверение за неработоспособност. Застрахованите имат една седмица за това.

Ако докладът бъде получен по-късно, здравноосигурителната компания спира болничните до получаване на удостоверението. Какво се случва обаче, ако доклад е получен твърде късно и осигуреното лице смята, че не е виновен?

Задължение за докладване на лекар?

Предмет на няколко производства в различни регионални социални съдилища, а сега и във федералния социален съд е въпросът кой трябва да го представлява, когато пациентът смята, че лекарят ще докладва на здравноосигурителната компания.

По отношение на регламент в Закона за продължаване на плащанията, различни съдилища приеха, че задължението за докладване е преминало към лекаря. Обикновено осигуреното лице е длъжно да докладва.

Ако обаче осигуреното лице своевременно е „съобщило“ за неработоспособност, но достъпът до доклада е бил възпрепятстван от обстоятелства, за които той * не е отговорен, това не би могло да му бъде възложено. В този случай закъснелият доклад не се дължи на него * нея.

Законът за продължаване на плащанията регламентира задължението за уведомяване на лекаря. Взема се от застрахования. Ако лекарят не успее да докладва, осигуреното лице не трябва да го представлява.

BSG: Исковете се спират, дори ако няма вина

Тази съдебна практика не е надделяла в най-висшата съдебна инстанция. Понастоящем Федералният социален съд стана ясно, че искът за обезщетения за болест се спира, дори ако осигуреното лице няма вина за своевременното получаване на болничния лист от здравната каса.

Регламентът на Закона за продължаване на плащанията по този въпрос не може да бъде прехвърлен към отпускането на болнични. Освен това неправомерното поведение от здравната каса не може просто да бъде приписано на това.

По този начин осигурените лица са отговорни за всяко (неправомерно поведение) на лекаря в голям брой случаи. Отклоненията от този принцип са много трудни за налагане. Повече подробности ще излязат от пълното решение. Засега решението е достъпно само в съобщение за пресата.

Но има и изключителни случаи!
Следователно във всеки отделен случай трябва винаги да се извършва индивидуална проверка на отделния случай, както показва неотдавна присъдата на SG Speyer.

Спедиционна поръчка за една година при преместване на касата

Заедно с DGB Rechtsschutz GmbH ищца, живееща в Рейнланд-Пфалц, твърди, че е изпратила болничния си лист, както и преди, на адреса на известната й здравна каса. Писмото обаче се върна като неизпратимо. След това ищецът изпраща доклада до централата на своя касов апарат. Тя не се видя отговорна за свързаното късно получаване на болничния лист.

Сега SG Speyer потвърди това мнение. Съответно, в този случай регламентът за почивка на закона не се прилага.

По правило законът приема, че осигуреното лице ще предприеме необходимите стъпки, ако настъпи неработоспособност. Това включва медицинска оценка, но и докладване пред здравноосигурителната компания. По принцип той * тя носи отговорност за грешки в това отношение.

Зона на отговорност на здравноосигурителната компания

Въпреки стриктното прилагане на тези разпоредби, законът предвижда и случаи, които попадат в зоната на отговорност на здравноосигурителната компания. Те не се дължат на застрахования. Същото може да се приеме и тук.

Здравноосигурителната компания не успя да информира своите застраховани лица, че са се преместили. Оригиналният офис все още е съществувал по времето на първата неработоспособност на ищеца. Ищецът се е информирал достатъчно и изчерпателно в началото на разписката си за болнични. Удостоверението за неработоспособност е изпратено и до съществуващия офис на здравноосигурителната компания.

В този контекст беше разумно здравната каса да информира ищеца за закриването или поне прекратяването на спедиционната заповед. Вместо това на това „виждащо око“ беше позволено да се натъкне на проблема с почивката.

Няма задължение за запитване преди изпращане на писмо

Нито би могло да се изисква осигурените лица да се интересуват преди изпращането на всяко писмо дали офисът действително все още съществува.

Това важи поне за онези случаи, в които непрекъсната кореспонденция се осъществява поради непрекъснато получаване на болнични и последствията са свързани с неотчитане навреме. От това произтича задължението на касата да информира за затварянето.

Ако тази информация не успее, здравноосигурителната компания ще носи основната отговорност за забавеното получаване на доклада. Прекратяване на правото на обезщетения за болест тогава няма да се разглежда.

Въпреки сега много ограничителното тълкуване на закона от Федералния социален съд, този случай показва, че може и ще има случаи, в които застрахованото лице не трябва да носи отговорността за късен доклад от самото начало.

Ето решенията, на които се основава статията: