Бариатрична хирургия: обсъждане на възможности и рискове

Рид, Йенс

Броят на бариатричните интервенции се увеличава. Оценката на медицинската, етичната и здравната политика на това развитие обаче е противоречива. Хирургията трябва да се изправи пред възникващия обществен дебат.

Настоящите данни за разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в Германия не дават основание да се даде всичко ясно. Вярно е, че първите резултати от „Проучване на здравето на възрастните в Германия“ (DEGS) показват, че кривата нагоре за броя на възрастните с наднормено тегло и затлъстяване се изравнява до плато на високо ниво. Но тази стагнация е резултат от леко намаляване на разпространението на просто наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ] 25–29,9 kg/m 2) с едновременно увеличаване на разпространението на затлъстяването (BMI ≥ 30 kg/m 2). Според DEGS в момента 23,3% от мъжете и 23,9% от жените в Германия се считат за затлъстели (1). Данните за разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването също стагнират на високо ниво в световен мащаб при деца и юноши (2); тук обаче са необходими допълнителни диференциации, например със специален фокус върху групата на изключително затлъстелите деца и юноши. Освен това има съгласие, че настоящите данни за разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши в Германия на стойност около 15 процента дават повод за безпокойство (3).

От бариатрична до метаболитна хирургия

Тенденцията към разширяване на хирургичното лечение на затлъстяването и дискусията за допълнителни ползи от тази форма на терапия, които не зависят от намаляването на теглото, повдигат редица въпроси. За здравната система въпросът за ресурсите със сигурност е на върха на дневния ред. Досега, с нарастващия брой операции, здравните осигуровки са по-склонни да приемат разходите за бариатрична хирургия. Очевидно е, че с оглед на стотиците хиляди кандидати за оперативна мярка - дори при стриктно прилагане на насоките - финансовите аспекти играят роля тук. Следователно, различни изследвания се стремят да подчертаят дългосрочната ефективност на разходите на бариатричната хирургия (12). Тези по-икономически въпроси обаче са в по-широкия контекст на медицинския, а сега и етичен дебат (13) относно възможностите и рисковете от бариатричната хирургия.

В аргументите в полза на хирургическата намеса се изтъкват по същество три точки: високият терапевтичен потенциал, (разходната) ефективност и нивото на страдание на поне изключително затлъстелите хора, които освен това обикновено не могат да бъдат държани отговорни за значително увеличеното си телесно тегло и на които следователно трябва да бъде предоставена цялата възможна медицинска помощ (14). От друга страна, има критични позиции, които се отнасят до възможните усложнения и рискове от процедурата, но преди всичко към неадекватната в момента ситуация с данни, която във всеки случай е значително разширяване на инвазивна и (отчасти) необратима мярка с дългосрочни недостатъчно изяснени последици в метаболизма, но и в психологически план. За илюстрация се прави позоваване на многократно съобщаваната повишена честота на постоперативни самоубийства при бариатрични пациенти (15).

Не намалявайте до медицински проблем

Освен това, срещу операцията се прави позоваване на прогресивната медикализация на затлъстяването. Всъщност може да се каже много за разбирането на затлъстяването по-малко като медицински проблем, а повече като социално-икономически проблем, който възниква като „прозрение“ от голямо разнообразие от социални събития. Разбира се, от това не може да се изгради фундаментален аргумент срещу бариатричната хирургия, най-много предупреждение за внимателно изследване на нейните медицински и (психо-) социални условия и последици. Във всеки случай това трябва да бъде безспорен минимален стандарт при професионални и обществени дебати. Трябва обаче да се приеме сериозно, че сложно явление като затлъстяването не може просто да се лекува едномерно, дори ако операцията може да сочи към добрата му ефективност (16).

Етичен дебат сред деца и юноши

Последният критичен аргумент е липсата на психо-образователни съпътстващи програми (или тяхното финансиране); те са от съществено значение за стабилизиране на положителните ефекти (17). Тази точка по-специално отбелязва празно място в настоящата практика на бариатричната хирургия. Здравната система не осигурява достатъчно ресурси за необходимата психологическа и друга подкрепа (преди и след операцията). Когато се предприемат подходящи мерки, те обикновено означават допълнителни разходи за центровете за хирургично лечение на затлъстяване, които не могат да бъдат рефинансирани или могат да бъдат рефинансирани само неадекватно.

Въпреки че фундаменталната целесъобразност на хирургичните мерки за (екстремно) затлъстяване не се спори по същество с възрастните и медицинските и етични дебати са склонни да се фокусират върху определяне на необходимите изисквания и гранични стойности, ситуацията е различна при децата и юношите. В тази възрастова група изобщо трябва да се използват мерки за бариатрична хирургия. Освен медицинските аспекти в по-тесен смисъл, решаваща роля тук играят изрично нормативните въпроси.

Един от най-важните аспекти на медицинската етика е проблемът с информираното съгласие: Може ли надзорът и правомощията за вземане на решения на законните настойници да се разширят дотолкова, че да включва (необратима) оперативна промяна в храносмилателния тракт с дългосрочни последици, които все още не са достатъчно ясни? От каква възраст децата и юношите трябва да участват съществено в процеса на вземане на решения и по какъв начин?

Въпроси като този трябва да се задават и за други медицински процедури. При бариатричната хирургия обаче те очевидно са особено вирулентни, тъй като са тясно свързани с възприятията за способността на индивида да влияе върху телесното тегло, отговорността и „стойността на заболяването“ на затлъстяването (18). С други думи: степента на приемане за бариатрична хирургия както в специализираните кръгове, така и в обществото зависи до голяма степен от фактори, които (поне в по-тесен смисъл) имат немедицински характер. Това важи особено, но не изключително, за деца и юноши. Като цяло единственото позоваване на добре документираната ефективност на бариатричната хирургия само по себе си не е достатъчно, за да оправдае количествено разширяване на бариатричните процедури.

Ако се разгледа текущата дискусия и състоянието на нещата по отношение на бариатричната хирургия, първо трябва да се подчертае като широк консенсус, че има група (възрастни) пациенти, които не само се възползват с голяма степен на вероятност от бариатрична хирургия, но и за които няма друга терапевтична възможност ( повече) съществува. На този фон, в допълнение към медицинските въпроси в по-тесен смисъл, например диференциалната индикация за различни хирургични процедури, могат да бъдат подчертани поне три предстоящи предизвикателства за здравната система и здравната политика.

Три предизвикателства за бъдещето

Разработване и утвърждаване на интегрирани терапевтични подходи: Бариатричната хирургия, особено с оглед на добре документираната си ефективност, не е терапевтична мярка, която може да бъде самостоятелна. По-скоро хирургичните интервенции трябва да бъдат подкрепени от пред- и следоперативни терапии от консервативен или психологически характер, за да се осигури дългосрочната ефективност на успеха на терапията и да се предотвратят неблагоприятни "странични ефекти". В този момент спешно се изисква рефинансиране на редовна, интегрирана концепция за терапия и трябва да се изисква от здравната система. Тъй като без вграждане в интердисциплинарен подход, който включва психологически модули, бариатричната хирургия едва ли може да се извърши отговорно според текущата ситуация.

Определяне на референтни показатели за индикацията за операция: Понастоящем валидните насоки определят разумни граници за индикацията за хирургична терапия на затлъстяване. Размиването на тези маркировки или дори тяхната смяна, тъй като те могат да изглеждат правдоподобни под заглавието „метаболитна хирургия“, трябва поне да бъде посрещнато със скептицизъм според текущото състояние на нещата. С настоящото състояние на проучванията не могат да бъдат дадени аргументи за премахване на критериите за индикация от връзката им с наличието на екстремно затлъстяване или значителни съпътстващи заболявания. Идеята за крайното съотношение все още е оправдана, въпреки че може да се зададе въпроса защо всички пациенти първо трябва да се подложат на терапия, която е малко вероятно да бъде ефективна (дългосрочна), преди да могат да получат лечение, което е много вероятно да бъде ефективно.

Бариатрична хирургия при деца и юноши: По-специално поради понякога значителните последици от операцията за затлъстяване за формирането на начина на живот и гореспоменатата медицинско-етична проблемна ситуация, границата на крайното съотношение има смисъл тук. Тъй като това е област, която очевидно също се възприема като чувствителна от обществеността, публичният дебат по този въпрос е неизбежен. Вярно е, че по този въпрос има особено ясно разграничение между онези, които полагат по-големи надежди в хирургията, и тези, които могат да разгледат това хирургично поле като скептично или дори отрицателно. Съответните изявления, понякога възприемани като провокативни, от видни поддръжници на хирургичните интервенции при деца и юноши, могат допълнително да нагреят настроението тук (19). Но няма начин да се заобиколи фактическо обсъждане на тези и със сигурност други аспекти, успоредни на количественото разширяване на бариатричната хирургия.

Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2013; 110 (29/30): A 1429−31

Адрес на автора:
Д-р Йенс Рийд
Компетентност Мрежа затлъстяване
Университет „Фридрих-Александър“ Ерланген Нюрнберг
Катедра за систематично богословие II (Етика)
KochstraЯe 6
91054 Ерланген
[email protected]

@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2913