Хранопровод на Барет

Скрининг - наблюдение - терапия

Скрининг - наблюдение - лечение

Обобщение

Настоящата дефиниция, препоръки за скрининг, насоки за наблюдение и терапевтични стратегии за хранопровода на Барет са разгледани в следващия преглед.

Резюме

Настоящите определения, препоръки за скрининг, насоки за наблюдение, както и стратегии за лечение на хранопровода на Барет са накратко представени в следващата статия.

Аденокарциномът на дисталния хранопровод сега показва силна възходяща тенденция в Австрия. Счита се, че хранопроводът на Barrett е най-големият рисков фактор за това. Наскоро бе публикуван международен консенсус относно дефиницията на хранопровода на Барет. Всеки колонен епител над гастроезофагеалната връзка се нарича лигавица на Барет. Дали е налице специализирана чревна метаплазия също трябва да се спомене в хистологичните находки. Гастроезофагеалната връзка се определя като проксималния край на стомашните гънки при липса на въздушна инсуфлация.

Други рискови фактори включват предимно затлъстяването, тютюнопушенето, дълготрайния рефлукс и по-слабо изразения фамилен стрес. Докато разпространението на рефлуксна болест е приблизително равномерно разпределено между половете, при карцинома на Барет може да се наблюдава явно преобладаване на мъжкия пол (около 70%). Освен това, при карцинома на Барет е описано увеличаване на честотата на възрастта. Това означава, че въпреки че рефлуксна болест е важен рисков фактор за развитието на хранопровода на Барет, други кофактори очевидно са необходими за развитие в карцином.

Общият скрининг на популацията за хранопровод на Барет не се препоръчва, тъй като разпространението е само около 2%. Въпреки това, от различните рискови фактори за хранопровода на Барет може да се определи високорискова група, за която се препоръчва скрининг. Това са бели мъже на възраст над 60 години, които имат симптоми на рефлукс поне 10 години. Доказателствата за тази препоръка обаче са малко и не се подкрепят от бъдещи данни.

Трябва също да се има предвид, че 40% от всички пациенти на Barrett никога не са имали симптоми на рефлукс и следователно препоръчителните скрининг препоръки за скрининг трябва да бъдат разпитани. Колко малко се следват различните препоръки и насоки, беше впечатляващо демонстрирано в наскоро публикувано проучване. От почти 500 000 пациенти с неусложнен рефлукс, 36 500 (7,3%) са били ендоскопски. Езофагът на Барет е диагностициран при 10%. Интересното е обаче, че в определената рискова група (мъже, бели,> 50 години, положителна фамилна анамнеза, оплаквания> 5 години) степента на ендоскопия е значително по-ниска, докато хранопроводът или карциномът на Barrett са до 7 пъти по-чести!

Въпреки широкото използване на гастроскопия, повечето пациенти с хранопровод на Барет не са обхванати от настоящата практика, а в някои случаи и от препоръки за скрининг, които се основават най-вече на симптомите на рефлукс. Резултатът е, че до 95% от пациентите с аденокарцином на хранопровода нямат известна история на хранопровода на Барет. Ето защо не е изненадващо, че понастоящем няма убедителни доказателства за положителен ефект от препоръките за скрининг върху честотата на карцинома на Барет.

Препоръки за ендоскопско наблюдение

Независимо от това, пациентите с познат хранопровод на Barrett трябва да бъдат ендоскопски наблюдавани. Наличните препоръки по този въпрос са до голяма степен еднакво приети и също записани в консенсус на ÖGGH. Съответно, пациентите с хранопровод на Барет без хистологични данни за дисплазия трябва да бъдат ендоскопски проверявани на всеки 3-5 години. Тези контроли трябва да се извършват с ендоскоп с висока разделителна способност и бяла светлина, а всички ненормални области и останалата част на хранопровода на Барет трябва да се биопсират съгласно протокола от Сиатъл (биопсии на квадранта на всеки 2 см). Като алтернатива на протокола от Сиатъл могат да се използват и техники за оцветяване като „теснолентово изобразяване“ (NBI) с целеви биопсии. Допълнителното използване на капачки за закрепване и евентуално използването на оцетна киселина може допълнително да повиши чувствителността на ендоскопията за откриване на диспластични зони, но са твърде скъпи за рутинната гастроскопия и се използват предимно в обхвата на протоколите за наблюдение.

Ако има дисплазия („ниска степен“ или „висока степен“) или ранен рак, се изисква последваща диагноза от референтен патолог. Пациентите с потвърдена нискостепенна дисплазия трябва да бъдат подложени на ендоскопско наблюдение след 6 месеца и ежегодно след това. Алтернативно, тези пациенти също могат да бъдат лекувани ендоскопски (вж. По-долу). Това може значително да намали прогресията до високостепенна дисплазия или карцином.

Ендоскопската терапия винаги е показана при високостепенна дисплазия или ранен рак. Локализираните лезии се лекуват с лигавична резекция или ендоскопска субмукозна дисекция. Изборът на процедурата зависи от една страна от размера на лезията и от друга страна от местната експертиза. По принцип ESD би било за предпочитане, тъй като степента на блокова резекция е значително по-висока при този метод.

След това ендоскопски неразличими области на дисплазия или останалата лигавица на Барет след локална резекция на лигавицата се третират с аблативна процедура.

При високорискови пациенти, дори при нискостепенна дисплазия, аблация на лигавицата на Барет е оправдана. По-младата възраст (по-висок риск през целия живот) и удължената (> 3 см) хранопровода на Барет се считат за високорискови. Освен това мъжете със затлъстяване имат значително по-висок риск от прогресиране на лигавицата на Барет до тежка дисплазия или карцином. Използването на молекулярни маркери за определяне на риска в момента е предмет на изследване, но все още не е достигнало рутина. Имунохистохимичното откриване на р53 изглежда най-обещаващото. С този параметър вариацията на interobserver между патолозите също е значително по-ниска от конвенционалната степен на дисплазия, използваща HE оцветяване.

Най-добре проучената процедура за аблация е радиочестотната аблация, която е доказана като ефективна и безопасна в няколко проучвания и може също така да предотврати развитието на рак на Барет. Ефектът на аблация след радиочестотна аблация, т.е. H. заместването на епитела на Барет с плосък епител продължава дори след 5 години. Независимо от това, съществува потенциален риск от рецидив дори след радиочестотна аблация. Следователно, дори след успешно лечение е необходима проверка за цял живот на все още неопределени интервали от време.

Финансиране с отворен достъп, осигурено от Медицинския университет във Виена.