Атопичен дерматит (преглед) - Altmeyers Encyclopedia - Департамент по дерматология

Автори: Професор доктор. мед. Петер Алтмайер, проф. Д-р мед. Мартина Бахарах-Булес

Съавтори: Джетон Лужа, Адриан Трън

Последна актуализация на: 25.10.2020

Синоним (и)

Първи описател

определение

Многофакторният, хронично персистиращ или хронично рецидивиращ, незаразен, най-вече ясно сърбящ дерматит с различна острота, който възниква поради сложни взаимодействия между системни и екологични фактори, е част от групата на атопичните заболявания (гръцки atopos = не на място) се активира.

Атопичната екзема показва топографски и морфологично различен външен вид в отделните фази от живота:

в ранна детска възраст доста нехарактерни дифузни екзематозни кожни прояви по лицето и екстензорните страни на крайниците с различна степен и острота (вж. атопична екзема в ранна детска възраст)
в ранна детска възраст по-скоро локализиран и по-малко дифузен модел на екзема, с променлив и сезонен ход (виж атопичната екзема в детска възраст)
в училищна възраст за предпочитане протичаща като флексорна екзема
в зряла възраст има голямо морфологично разнообразие. Както локализираните минус варианти на атопична екзема (клепачи, гениталии, ръце, шия), така и широкомащабни варианти на екзема до универсално засягане на цялостната обвивка (еритродермична атопична екзема) характеризират изключително разнообразната клинична картина.

Интересно също

Характерно, но неспецифично, особено хронично, ограничено, причинено от протриване.

Класификация

Атопичната екзема показва различни симптоми в различни фази от живота.

Атопична екзема в ранна детска възраст
Атопична екзема в детско-юношеска възраст
Атопична екзема при възрастни и възрастни (вижте общия преглед тук)

Алтернативна класификация разграничава 4 фенотипа при деца (проучване върху 1038 деца: Roduit C et al. 2017):

По-рано преходен фенотип (9,2%): HV през първите 2 години, изцеление до 4-та година. Висок риск от развитие на хранителни алергии.
По-рано устойчив фенотип (6,5%): HV през първите 2 години, излекувайки се до 6-тата година. Висок риск от развитие на астма. Висок риск от развитие на хранителни алергии.
По-късно фенотип (4.8%): HV само след 2-ра LY. Висок риск от алергия. За да получите ринит.
Спорадичен фенотип (79,5%): само няколко или никакви HV.

Освен това на атопичната екзема могат да бъдат приписани редица различни варианти, някои от които са повлиявали исторически имена (напр. Eccema symmetricum faciale), някои са именувани според актуални или сезонни фактори (напр. Атопична екзема на ръцете, генитална екзема, дерматит хиемалис и др.) Или се характеризират със специална клинична Диференцирайте формата на курса (напр. Пруригоформа на атопичната екзема). Такъв дерматит може да бъде предизвикан и от други фактори (напр. Контактни алергии).

Локализирани минус варианти
- Eccema symmetricum faciale (бузите на Tachau), често свързана с "халоподобна" периорална бледа.
- Така наречените. Гъвкава екзема с лихенификация
- Атопичен дерматит на клепачите (екзема на клепачите)
- Pityriasis alba faciei
- Ювенилна плантарна дерматоза (атопични зимни крака/пулпит сика)
- Атопичен дерматит на ръцете (екзема на ръцете) (среща се също като лека или изразена дисхидротична екзема на ръцете - максимален вариант = Подо-/Хейропомфоликс)
- Екзема на зърната
- Атопичен анален дерматит
- Атопичен генитален дерматит (виж по-долу, генитална екзема)
- Лихен симплекс хроникус (Vidal)
- Фотогравиран атопичен дерматит
Генерализирани варианти със специален клиничен курс
- Нумуларен дерматит (често срещан вариант)
- Ювенилен папулозен дерматит
- Приригоформа на атопичен дерматит (сърбежна атопична екзема)
- Универсален (еритродермичен) атопичен дерматит (Erythrodermia atopica)
Сложни форми
- Eccema herpeticatum
- Eccema molluscatum
- Пиодермичен атопичен дерматит

Поява/епидемиология

Разпространение в индустриализираните страни: 10-20% от всички деца, 1-5% от възрастните (атопичната екзема е най-често срещаното хронично заболяване при децата).
Пикът на заболеваемост е през първите две години.
Разпространението в индустриализираните страни се е утроило почти през последните 3 десетилетия.
Освен това около 40-60% от пациентите с атопична екзема страдат от дихателни алергии (полиноза, целогодишен ринит, алергична бронхиална астма)

Етиопатогенеза

По отношение на етиопатогенезата и практическите клинични съображения може да се направи разлика между 2 форми с до голяма степен идентични кожни симптоми:

Вътрешна (неалергична) атопична екзема (около 20-30% от пациентите; не е IgE-медиирано). Понастоящем не е ясно дали тази клинична картина може да се оцени като отделна единица.
Външна (алергична) атопична екзема (60-70% от пациентите, IgE-медиирани).

Забележете! Пациентите с присъща форма нямат повишени нива на IgE или сенсибилизация към екологични или хранителни алергени.

Имунологична патогенеза: Първоначалното запалване на атопичната екзема се наблюдава в Th2-насочен имунен отговор. Нарушенията в производството на цитокини играят централна роля в патогенезата, по-специално повишената експресия на IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 (виж интерлевкините по-долу). Това индуцира IgE в В лимфоцитите. При острата атака големи количества от хемотактично активните цитокини интерлевкин-16, еотаксин, "получени от макрофаги-хемокини" (MDC), "тимус и регулиран активация хемокин" (TARC), "регулирани при активиране, експресирани и секретирани нормални Т-клетки "(RANTES), както и разтворимият CD30, откриваем в кръвта (виж по-долу Хемокин). Предполага се асоциация с функционално значими генни полиморфизми на гените за IL-3, TGF-beta1, IL-13 и RANTES. Тимусният стромален лимфопоетин (TSLP) също се приписва важна роля при възпалителни кожни заболявания. TSLP вероятно работи чрез активиране на дендритни клетки за пролиферация на наивни CD4-положителни Т-клетки и Т-клетки с памет. TSLP също активира ILC (вродени лимфоидни клетки) и макрофаги, които образуват хемокини, които привличат еозинофилни и неутрофилни гранулоцити и мастоцити.

Имунен отговор при атопична кожа: Клинично незабележима кожа при пациенти с атопична екзема не може да се приеме, че е здрава въпреки липсата на външен вид. Има данни за повишена сухота на кожата, бариерно разстройство с повишена раздразнителност, фини периваскуларни Т-клетъчни инфилтрати и увеличен брой Th2 клетки с повишено производство на IL-4 и IL-13.

За болна кожа: Поради Бариерно разстройство на кожата, алергените могат да проникнат в по-дълбоките слоеве на епидермиса (Cappello C et al. 2017). Тук те се разпознават и записват от клетките на Лангерханс. Антиген-представящите клетки (клетки на Лангерханс, възпалителни дендритни клетки и макрофаги с IgE молекули) са увеличени. Клетките на Лангерханс достигат до дрениращите лимфни възли с лимфния поток, като по този начин намаляват дендритните си разширения по време на този пасаж (така наречените забулени клетки - виж по-долу клетката на Лангерханс). В лимфните възли те представят антигена на наивните лимфоцити и индуцират Th2 отговор.

Има повишена експресия на IL-16, C-C хемокинов лиганд 27, RANTES, моноцитен хемотактичен протеин-4 и еотаксин. Активиране на еозинофили и макрофаги. Експресията на IL-4 и IL-13 е намалена. IL-5, GM-CSF, IL-11, IL-12, IL-22 и IFN-гама също са все по-изразени. Интерлевкин-22 от своя страна е в състояние да регулира бариерните протеини (Brüggen M-C et al. 2016).

Все по-често се наблюдава и отлагане на колаген с лихенификация. Основният механизъм тук е освобождаването на TNF-α и IL-1, които чрез активиране на NF-κB водят до промени в съдовия ендотел с последваща екстравазация на възпалителни цитокини.

Генетични фактори играят важна роля в предразположението към атопична екзема. Рискът от развитие на атопична екзема (AE) на детето е 50%, ако единият родител има астма, атопична екзема или алергичен ринит и 75%, ако са засегнати и двамата родители. Съвпадението при еднояйчните близнаци е 72%, при двуяйчните близнаци 23%. Изследванията на генома разкриха няколко локуса, които предразполагат към атопия на хромозоми 1q21, 3q21, 5q32, 6, 11q13, 17q25 и 20p. Някои региони отговарят тясно на намерените генни локуси за псориазис (3q21), което показва, че тези гени имат общо влияние върху „възпалението на кожата“. Хронично възпалително заболяване на червата може да се открие на много подобни генни сегменти. Допълнителни SNPs (единични нуклидни полиморфизми - виж по-долу фармакогенетика) са открити в по-голямо проучване с транскрипционен репресор OVOL1, който играе роля в диференциацията на епитела), ADAMST10 (дезинтегрин и металопротеиназа с мотиви на тромбоспондин) и KIF3A (кинезин подобен протеин 3А).

Нарушаване на кожната бариера: Нарушенията в структурата на филагрин играят важна роля за намаляването на епидермалната цялост. Полиморфизмите и мутациите на загуба на функция в гена на профилагрин/филагрин (FLG - това се намира в така наречения епидермален диференциационен комплекс - EDC - на хромозома 1q12.3) са 2-3 пъти по-чести при пациенти с атопична екзема (AE), отколкото наблюдава се при здрави хора. Филагринът е структурен протеин, който свързва дисулфидните мостове между кератиноцитите в кожната бариера и по този начин има подсилваща функция. Поради мутация тази функция вече не може да бъде гарантирана и кожата е по-податлива на механични стимули. Цикълът на сърбеж-надраскване осигурява механичното разрушаване на бариерата и поддържа цитокин-медиираната възпалителна и сърбяща реакция. Пациентите с мутация на филагрин с AE имат значително по-висока склонност към алергична бронхиална астма и ихтиоза вулгарис, отколкото тези без тази мутация. Възможно е повишената експресия на аквапорин-3 в кератиноцитите на атопични пациенти, за която е доказано, че играе значителна роля в нарушената функция на кожната бариера.

Колонизацията с Pityrosporum ovale играе патогенетична роля при пациенти с атопичен дерматит под формата на "глава и шия". Засегнатите по този начин пациенти се възползват от местната антимиотична терапия.

Също така има индикации, че фокалните инфекции (като зъбни инфекции) също очевидно участват в задействането или обострянето на атопичната екзема. Това е изненадващо, доколкото такива влияния все още не се предполагат!

Хигиенна хипотеза: Предполага се, че увеличаването на атопичната екзема е свързано с по-висок стандарт на живот и подобрени хигиенни условия. Намаляването на бактериалните или вирусни инфекции води до намалено производство на TH1 цитокини (напр. Интерферон гама) и по този начин до намаляване на защитния ефект на Th1 имунните отговори в полза на Th2 отговорите, характерни за атопичните заболявания.

Селскостопанските животни като рискови фактори? Забележително е проучване в 5 европейски държави върху 1063 деца, в което може да се покаже, че децата на майки, прекарали бременността си в близост до селскостопански животни, са имали по-малък риск от развитие на атопична екзема през първите две години от живота. Тук играят роля не само имуностимулиращите микробни фактори, но очевидно и немикробни вещества като N-гликолилиураминова киселина (Neu5Gc), произведена от животни, сенсибилизираща сиалична киселина, чиято степен на сенсибилизация е обратно свързана с хрипове и бронхиална астма.

Невроимунологични фактори: Стресът и други емоционални фактори често се обвиняват като отключващи фактори. Невропептидите като "пептидът, свързан с калциевия ген" (CGRP), "произведеният от проопиомеланокортин хормон" (алфа-MSH) действат като противовъзпалителни регулатори.