Анемия - чест съпътстващ симптом при пациенти с рак

Повече от половината пациенти с рак развиват анемия в резултат на заболяването или терапията. Това може да доведе, наред с други неща, до хронични състояния на изтощение (умора). За да се повиши отново нивото на хемоглобина, рекомбинантният еритропоетин в комбинация с заместване на желязо е избраната терапия. Целта е ниво на хемоглобин от 12 до 13 g/dL.

Публикувано: 2 май 2006 г., 8:00 ч. Сутринта

Friederike Marquardt, Sibylle Loibl, Gunter von Minckwitz, Manfred Kaufmann

Анемията е често срещан страничен ефект на злокачествените заболявания - повече от половината от пациентите са засегнати. Спусъкът може да бъде ракът сам по себе си и терапевтичните мерки.

В зависимост от тумора и вида на химиотерапията, до 100 процента от пациентите могат да имат лека до умерена анемия (Hb дисплей

Основната цел при анемия е да се повиши нивото на хемоглобина. Избраната терапия тук е рекомбинантен еритропоетин (rhEPO) с едновременно заместване на желязото. Червените кръвни концентрати трябва да се използват само в случай на инфилтрация на костен мозък, липса на отговор на стимулиращи еритропоезата фактори (ESF) и при пациенти с продължителност на живота по-малка от четири седмици. Преди започване на терапията с rhEPO трябва да се изключат други причини за анемия като дефицит на желязо, кървене, недохранване и хемолиза.

В клиничните проучвания степента на отговор на rhEPO варира между 40 и 85 процента - в зависимост от рака, туморния стадий, вида и интензивността на химиотерапията и дозата и продължителността на rhEPO терапията. Успеваемостта е например около

60 до 80 процента при пациенти с мултиплен миелом,
50 до 61 процента при пациенти с неходжкинов лимфом,
40 до 62 процента при пациенти със солидни тумори и
52 до 82 процента при пациенти с цитотоксично индуцирана анемия.

Средното време за отговор на rhEPO терапията обикновено е четири до шест седмици, като успехът се проявява по-бавно при пациенти, получаващи химиотерапия. При пациенти, подложени на лъчетерапия, терапията с rhEPO може значително да увеличи стойността на Hb в рамките на две седмици.

Съгласно насоките на EORTC (Европейска организация за изследване и лечение на рак), терапията с rhEPO трябва да започне, когато стойността на Hb е 9-11 g/dl. Проучванията показват ползата от rhEPO терапията, особено при пациенти, получаващи химиотерапия или лъчетерапия.

EORTC също препоръчва терапия с rhEPO за пациенти с рак без цитостатична терапия, въпреки че все още няма достатъчно данни от проучването, за да се докаже ползата. Понастоящем не трябва да се използва профилактично използване на rhEPO преди започване на химиотерапия при пациенти с нормални нива на Hb.

Терапията с RhEPO трябва да започне паралелно при пациенти, които се нуждаят от концентрат на еритроцитите. Целта е стойност на Hb от 12-13 g/dl и по този начин подобряване на качеството на живот и избягване на вливанията на червени кръвни концентрати. Лечението трябва да продължи, докато стойността на Hb е под 12-13 g/dl или докато симптомите на анемия се подобрят.

Нивата на серумно желязо и феритин могат да спаднат по време на терапията с rhEPO. Функционален дефицит на желязо може да се развие в зависимост от нивото на съхранение на желязо. Това трябва да се компенсира чрез едновременно заместване на желязото, например с 200 до 300 mg железен (II) сулфат на ден. За някои пациенти пероралната терапия с желязо може да не е достатъчна, така че ако насищането с трансферин е под 20%, може да се наложи интравенозно заместване на желязо, например с желязна захароза (Venofer®).

В Германия има три рекомбинантни еритропоетина: епоетин алфа, епоетин бета и дарбепоетин алфа. Досега най-много клиничен опит има с епоетин алфа (Erypo®, Eprex®). Препоръчителната доза за пациенти с рак е 150 I.U. s.c. на кг телесно тегло (KG) три пъти седмично или 40 000 I.U. s.c. веднъж седмично.

В случай на неадекватен отговор на терапията, т.е.повишаване на стойността на Hb по-малко от 1 g/dl и увеличаване на броя на ретикулоцитите под 40 000 клетки/µl в рамките на четири седмици, дозата може да бъде коригирана на 300 IU./kg телесно тегло увеличават степента на реакция. Ако първоначалната стойност на Hb не се е повишила с поне 1 g/dl в рамките на четири седмици, терапията с епоетин алфа трябва да бъде прекратена.

Ако нивата на Hb се повишат до над 14 g/dl, терапията трябва да се прекъсне, докато се достигне праг от 12 g/dl. След това лечението продължава със 75 процента от началната доза.

По принцип терапията с епоетин трябва да продължи три седмици след края на химиотерапията или докато се достигне стойност на Hb от поне 12 g/dl.

Епоетин бета (NeoRecormon®) е сходен в боравенето. Препоръчителната доза е 30 000 I.U. на седмица подкожно. Дозата трябва да се намали с 50 процента, ако нивото на Hb е над 14 g/dl или ако повишението на Hb е повече от 2 g/dl на месец.

Алтернатива е дарбепоетин алфа (Aranesp®). Поради променена аминокиселинна последователност в сравнение с епоетин алфа и епоетин бета, дарбепоетин алфа има полуживот в серума, който е два до три пъти по-дълъг. Следователно веществото е ефективно както когато се инжектира веднъж седмично, така и когато се използва веднъж на три седмици. Препоръчителната доза е 2,25 µg/kg телесно тегло на седмица.

Ако стойността на Hb може да се увеличи само с по-малко от 1 g/dl през първите четири седмици с тази доза, дозата първо трябва да се удвои. Ако това не доведе до значително увеличение на стойността на Hb в рамките на още четири седмици, терапията трябва да бъде прекратена.

Терапията трябва да се прекрати при стойности на Hb над 14 g/dl и да се започне отново при стойности от 13 g/dl.

Понастоящем големи проучвания изследват дали rhEPO може да подобри отговора на терапията с рак и да удължи преживяемостта на пациента. Счита се, че има благоприятен ефект на rhEPO върху оцеляването.

Това е така, защото се предполага, че свързаната с анемията туморна хипоксия води до ускорена прогресия на тумора, увеличена степен на отдалечени метастази и по този начин в крайна сметка по-лоша прогноза.

Д-р Friederike Marquardt, Dr. Sibylle Loibl, PD Dr. Гюнтер фон Минквиц, проф. Д-р Манфред Кауфман, Клиника по гинекология и акушерство към Университета Йохан-Волфганг-Гьоте, Теодор-Щерн-Кай 7, 60590 Франкфурт/Майн, Тел .: 069/6301-7024, Факс: 6301-7938, E-Mail: LOIBL @ em .uni-frankfurt.de

Тумор и терапия - и двете могат да предизвикат анемия

Развитието на анемия зависи основно от вида и стадия на злокачественото заболяване и от вида и интензивността на терапията. Анемията може да се дължи на загуба на кръв или директна инфилтрация на костен мозък. Нарушаването на производството на еритроцити поради увеличаване на активността на провъзпалителни цитокини като интерферон-гама, фактор на туморна некроза-алфа и интерлевкин-1 също се обсъжда като причина. Последицата от тази повишена активност е, че се образува по-малко ендогенен еритропоетин, нарушава се използването на желязо и намалява производството на еритроидни клетки-предшественици. Освен това времето за оцеляване на еритроцитите може да бъде съкратено от определени вещества, които се произвеждат от туморните клетки и от имунната и възпалителната система.

Поради миелосупресията, цитостатиците са най-честата причина за клинично значима анемия, особено при интензивни режими на химиотерапия с високи дози (плътни и усилени дози). (Marquardt et al.)