Аналгетици при бъбречни и чернодробни заболявания

Изборът на "правилния" аналгетик може да бъде предизвикателство. При бъбречни и чернодробни заболявания "грешният" аналгетик може да се натрупва и да доведе до засилени странични ефекти или дори да увреди бъбреците и черния дроб.

Неопиоиди

Традиционните НСПВС (tNSAR) и коксибите се използват при бъбречна недостатъчност (концентрация ClKrea +. Ефектът на tNSAR и коксибите върху бъбречната функция по принцип е обратим. Недостатъчна хидратация, допълнителна сърдечна или чернодробна недостатъчност и лекарства с АСЕ инхибитори, AT-II блокери или диуретици увеличават риска. Чернодробно увреждане от tNSAR или коксиби са редки случаи. Те са противопоказани при тежка чернодробна недостатъчност.

Парацетамолът е потенциално токсичен за черния дроб. Терапевтичният обхват е тесен, поради което е противопоказан при предварително увреден черен дроб. Комбинацията с други хепатотоксични вещества като алкохол също не се препоръчва. Клиничният ход на интоксикация е подобен на този при отравяне с гъби със смъртна шапка. Парацетамолът се метаболизира в черния дроб чрез CYP450, получените метаболити се глюкуронират и сулфатират. При трети път (CYP 2E1), който обикновено не е определящ по отношение на количеството, се получава хепатотоксичен междинен продукт, N-ацетил-р-бензохинон имин (NAPB), който се „неутрализира“ от глутатион. Ако се изразходват чернодробните резерви от глутатион (кахексия, предозиране с парацетамол) или ако CYP 2E1 е особено активен поради ензимна индукция, се синтезира твърде много NAPB. Настъпва увреждане на чернодробните клетки, в най-лошия случай чернодробна кома.
При пациенти в напреднала възраст дневната доза от 3 g не трябва да се превишава поради риск от увреждане на черния дроб.
При бъбречна недостатъчност интервалът на дозиране на парацетамол трябва да се удължи, за да се предотврати натрупването.

Метамизолът няма известни ефекти върху бъбречната или чернодробната функция, включително токсични увреждания. Препоръчва се намаляване на дозата в случай на нарушена бъбречна функция.

За разлика от неопиоидите, опиоидите не са органотоксични.
Седативният страничен ефект зависи от дозата.
Тъй като опиоидите обикновено се дозират "според ефекта" и се титрират в ефективния диапазон, предозирането е малко вероятно с подходящо внимание.
При пациенти с предшестващи нарушения на бъбречната или чернодробната функция титрирането трябва да бъде особено внимателно и бавно („започнете ниско, вървете бавно“). Ако в хода на лечението с опиоиди се развие бъбречна или чернодробна недостатъчност, може да се наложи намаляване на дозата. Трамадол и неговият активен метаболит, О-дезметил-

Трамадол се елиминира през бъбреците, поради което полуживотът се удължава при бъбречна недостатъчност и трябва да се използва по-ниска доза. Поради това при бъбречна недостатъчност се препоръчва да не се превишава максималната дневна доза от 200 mg (GFR ≤ 30 ml/min) или 100 mg (GFR ≤ 15 ml/min). В случай на чернодробна недостатъчност, трябва да се спазва максимална доза от 150 mg/ден.

Всички опиоиди, с изключение на морфин и хидроморфон, се метаболизират чрез CYP450, метаболитите се екскретират през бъбреците. Морфинът и хидроморфонът са директно глюкуронирани, като морфин-6-глюкуронидът е силен μ-агонист, който има тенденция да се натрупва при бъбречна недостатъчност.

Метаболитите, които са резултат от разграждането на хидроморфон, оксикодон, бупренорфин и фентанил, са клинично неефективни или едва ефективни, поради което съществува само нисък риск от натрупване.

В случай на бупренорфин, метаболитите преминават през ентерохепатален цикъл и се екскретират главно с изпражненията.

Коаналгетици

Прегабалин (PG) и Габапентин (GP)

Подобно на опиоидите, PG и GP не са органотоксични. И двете са вещества, които трябва да се намалят много рязко в случай на бъбречна недостатъчност. Те не се метаболизират чернодробно, а се екскретират само непроменени в бъбреците. Поради седативния страничен ефект, натрупването може да има драматични последици. Трябва да се спазват препоръките за дозиране на производителя. По принцип може да се прилага и на пациенти на диализа и се дава като еднократна доза след диализа.

Трициклични антидепресанти (TCA) и инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRI) Намаляване на дозата се препоръчва за всички TCA и SNRI при бъбречна и чернодробна недостатъчност. Това трябва да се вземе предвид във фазата на набиране.