ЗАТЪЛВАНЕ. в анестезията и интензивната медицина

ADIPOSITAS Затлъстяване в анестезия и интензивно лечение Herten, 6 януари 2010 г. Dr. Karen M. Kämpf St. Elisabeth-Hospital Herten ggmbh Im Schloßpark 12, 45699 Herten 1 1

Новата глобална епидемия 2

Затлъстяване с нарастващо разпространение Броят на затлъстелите хора в САЩ се е удвоил през последните 20 години Германия: Средното тегло за жените се е увеличило с 0,6 кг, а за мъжете с 1,0 кг през последните 4 години Процент на свързаните със затлъстяването усложнения 2 8% в общественото здравеопазване (същия порядък като рака) Честота на затлъстяване в хирургично-оперативното поле 25,5-33% Честота на болестно затлъстяване 2,2-4% пациенти с травма 14,7-26% със затлъстяване 3

Общи разходи за затлъстяване в Германия 0,2% от брутния вътрешен продукт (2009 г .:

577,10 милиарда евро) САЩ: 1,2% Китай: 2,1% САЩ: Наднорменото тегло натоварва държавната хазна в подобна степен като бедността (преди това само никотин + алкохол на фокус). Затлъстелите хора и пушачите са по-малко бреме за здравната система, отколкото тънките непушачи. Идеята за превенция не трябва да се губи (страданието и смъртта на хората трябва да бъдат предотвратени, Люк Боньо) 4

Определение за затлъстяване ИТМ (индекс на телесна маса = тегло в kg/височина в m 2) Тегло BMI статус 40 патологично наднормено тегло (съотношението на тазобедрената талия би било по-добро) Резултат от положителен енергиен баланс 5

Класификация на затлъстяването и свързаните с него рискове за здравето на СЗО ИТМ здравен риск нормално 18,5-24,9 средно наднормено тегло 25-29,9 повишено заболеваемо затлъстяване I 30-34,9 умерено морбидно затлъстяване II 35-39,9 тежко болестно затлъстяване III> 40 много трудно 6

Определение просто: Прекомерното натрупване на телесни мазнини, което достига нива, които са вредни за здравето. Причини: Недохранване Липса на упражнения Генетично предразположение Болест на ендокринните органи Бременност Хирургични интервенции в областта на хипоталамуса Хранителни разстройства Фактори на начина на живот като стрес Принудително или умишлено въздържане от никотин Вид и степен на социални взаимоотношения (затлъстели членове на семейството, приятели, познати) 7

Според Националния здравен институт затлъстяването е признато за хронично заболяване в световен мащаб от 1985 г. През 1997 г. СЗО обявява наднорменото тегло за ГЛОБАЛНА ЕПИДЕМИЯ 8

66% от германските мъже са с наднормено тегло 51% от германските жени са с наднормено тегло всеки 5-и гражданин на Германия има ИТМ> 30 кг/м 2 в Германия: 250 000 души> 200 кг САЩ: ИТМ> 50 кг/м 2 има около 950 от 1987-2006 г. % се увеличи 9

Увеличение на затлъстяването в различните класове ИТМ от 1987 г. в САЩ 10

Исторически аспекти От незапомнени времена има индикации, че затлъстяването е проблем, който е оформил историята и развитието на Homo sapiens. Различни скулптури илюстрират това: 30 000-22 000 пр.н.е. 34 000-29 000 пр.н.е. Пр. Н. Е. Като контраст: 400 г. пр. Н. Е Пр. Н. Е. Венера фон Виленсдорф Венера фон Леспуг Афродита фон Книдос 11

Съпътстващи заболявания със затлъстяване повишена артериална хипертония ИБС, сърдечна недостатъчност захарен диабет нарушения на липидния метаболизъм апоплексия злокачествени заболявания дихателни нарушения синдром на сънна апнея смъртност 13

Органни промени в затлъстяването Сърдечно-съдови ефекти: разпределение на мазнините (коремно особено лошо) Наднорменото тегло най-честата причина за вторична хипертония ИТМ от 30 води до: удвояване на риска от хипертония, т.е. 10 кг наддаване на тегло увеличава диастоличната RR стойност с 2,3 mmHg и систоличната RR- Стойност с 3mmHg риск от ИБС се увеличава с 12%, рискът от апоплексия се увеличава с 24%, ли-вентрикуларната хипертрофия се увеличава 16 пъти, като ИТМ между 25-30 6 пъти се увеличава

Симпатиковият тонус увеличава сърдечния дебит + увеличаване на сърдечната честота повишена активност на ренин-ангиотензиновата система Хората с наднормено тегло изискват повишен сърдечен дебит при всякакъв вид натоварване. Сърдечният стрес е по-висок, отколкото при слабите хора. полезна добутаминова стресова ехокардиография 15

Индикация за инвазивно наблюдение, напр. изкуство. Канюлите щедро представят хипоксемия (OSAS) значително по-често, т.е. Симпатиковият тонус увеличава внезапната сърдечна смърт по-често 16

ИБМ на захарен диабет корелира положително с Nü-BG 95% от DM II корелира със затлъстяването (особено натрупването на мазнини в корема) Постоянно коригирайте нивото на периоперативното ниво на BG, за да поддържате нивото на раневите инфекции и исхемията ниско CAVE: Приложение на дексаметазон за антиеметична профилактика 17

Коагулационното затлъстяване удвоява риска от венозна тромбоемболия повишена концентрация на фибриноген + плазминогенен активатор инхибитор-1 намалена концентрация на антитромбин-III + намалена фибринолиза пещера продължителност на обездвижване повишена тромбоемболия често съвпада с края на профилактиката на тромбоемболизма по-добре: удължаване на стандартните интервали 18-ти

Метаболитен синдром Органни дисфункции поради натрупване на висцерална мазнина Инсулинова резистентност Ниско HDL Провъзпалително състояние това води до по-лоши следоперативни резултати 19

Фармакокинетика Променена фармакокинетика Непроменен прием Променен: 1. Разпределение в тъканите 2. Обем на разпределение 3. Регионален кръвен поток (притокът на грам мазнина е намален при затлъстели хора) 4. Свързване с протеини 5. Намалена чернодробна функция 6. Намалена бъбречна функция 7. Повишени концентрации на мазнини 20

Белодробни ефекти на затлъстяването Кислородът + вентилацията влияят върху почти всички пациенти със затлъстяване показват анормални стойности в белодробната функция + BGA ниско съответствие поради уплътнена гръдна стена на мастната тъкан (в много случаи поради гръдна кифоза): 1. Повишена дихателна работа 2. Повишена консумация на O 2 3. CO 2 - Производството се увеличи 21

FRC (сума на експ. Резервен обем + остатъчен обем RV), намален от повишеното вътреабдоминално налягане като цяло модел на рестриктивно белодробно заболяване при пациенти с наднормено тегло FRC + резервен обем на издишване (ERC) намален RV + CV (затварящ обем) нормален т.е. По време на дишане и в покой, затварянето на малките дихателни пътища по време на издишване, това води до обструкция на издишващия поток + до присъщ PEEP. При болестно затлъстяване дихателните обеми са малки спрямо телесната маса (вентилационни горни секции, перфузионни долни секции) 22

Нарушения в съотношението вентилация-перфузия Артериална хипоксемия Особено проблематично при ХОЛД + затлъстяване Образуване на ателектаза Задържане на CO 2 Хипоксемия в допълнение 60-90% от пациентите със затлъстяване показват OSAS Белите дробове не растат с тегло, следователно VT след идеалното тегло 23

Идеално тегло: Жени: Мъже: 50 + 0.91x (височина cm-152.4) 45.5 + 0.91x (височина cm-152.4) т.е. Мъж с 180 см идеално тегло: 75,1 кг или IBW: 22 * m 2 24

АНЕСТЕТИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ Внимание: свързано с вентилатора увреждане на белите дробове VALI (свързано с вентилатора нараняване на белите дробове) Важно: Дихателен обем според идеалното тегло (дихателен обем около 8 ml/kg IBW) напр. Б. Сумо борец: 180см & 200кг; ИТМ 62 kg/m 2 грешен: правилен: дихателен обем 1,6 l дихателен обем при 8 ml/kg, т.е. IBW 75 kg приблизително 600 ml 25

Променете режима на вентилация вероятно PCV по-добре от CMV, но най-късно, когато възникне интраоперативна хипоксемия, преминете към режим с контрол на налягането 26

PEEP за предотвратяване на алвеоларен колапс -> PEEP от 10 cmH 2 O за предварително оксигениране (обсъждане на концентрация на FiO 2) Подобряване на оксигенацията, интраоперативно свързано с алвеоларно набиране PEEP има индивидуално различни ефекти върху: 1. Респираторна механика 2. Белодробен газообмен 3. Хемодинамика 27

PEEP PEEP трябва да се титрира, т.е. Така наречената техника на титруване, ниво на PEEP от 15 ± 1 H 2 O има най-благоприятните ефекти по отношение на подобряването на FRC маневра за набиране на P 40-50 cm H 2 O за 10-15 секунди (особено при лапроскопски интервенции) 28

FiO 2 Пазете се от твърде високи стойности на FiO 2 Риск от резорбция ателектаза значително се увеличава (FiO 2 най-ефективен при хора с нормално тегло с 0,6) Проблемът с хипоксемията при затлъстяване е увеличен интрапулмонален дясно-ляв шънт в резултат на ателектаза. Първични мерки за противодействие: 1. Повишаване на средното налягане в дихателните пътища 2. PEEP 3. Маневри за набиране 4. Мерки за позициониране Увеличението на FiO 2 може само да допринесе малко за подобряване на оксигенацията 29

Индукция на анестезия при затлъстяване Преоксигенация с FiO 2 1.0 (тъй като нехипоксемичната фаза на апнеята е значително съкратена) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK високо (обърната позиция на Тренделенбург) след маневри за набиране на интубация, така наречения маневри за жизненоважен капацитет (VCM) с налягане в дихателните пътища 40 cm H 2 O над 15 секунди, пазете се от нежелани реакции от страна на сърдечно-кръвоносната система, ако е необходимо, ограничете времето до 7-8 секунди точно телесно тегло и размер за изчисляване на дихателния обем 30

Управление на анестезия Скрининг за синдром на обструктивна хиповентилация (OHS) или синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS). Ако SaO 2 е под 96%, допълнителна диагностика (X-гръден кош, спирометрия, BGA, ехокардиография) Типични находки и симптоми на OSAS, лекарят трябва систематично да оценява премедикацията: 1. Мъжки пол 2. ИТМ> 25 kg/m 2 3. Обиколка на шията по-голяма от 41 cm за жени, 43 за мъже 4. Хъркане + хрипове по време на сън 5. Сънливост в деня 6. Високо кръвно налягане 7. Силно нарушение резултат 31

Оборудване големи RR маншети щедро позициониране на артериални канюли дълги игли (прободни игли: CVC, SPA, PDA) устройства за изследване трябва да бъдат ясно етикетирани с максимално зареждащо тегло достатъчно персонал за позициониране, помощни средства за позициониране, големи инвалидни колички големи тромбоза чорапи 32

Съхранение Плажен стол за съхранение-> Предимство Подобряване на изкуството. Оксигениране; Обратна позиция на Тренделенбург Внимание: некроза на меките тъкани Парестезия Парализа на периферните нерви Рабдомиолиза + остра бъбречна недостатъчност Ключова дума: матраци с гел 33

Интубация Сериозни затруднения при интубация възникват в 13-24% от случаите, когато важни помощни средства за дихателните пътища, напр. Бронхоскоп, супраглотични вентилационни средства, ако е необходимо будна интубация Пещера: централно разпределение на теглото Цяла брада Липсващи и изпъкнали зъби Хъркане (маската често е трудна) Дебело гърло, голям език, голям гръден кош, обиколка на врата> 70 см 34

Затлъстяването + затлъстяването на магна често се свързват с: повишено интраабдоминално налягане голям обем на стомашния сок забавено изпразване на стомаха повишена честота на гастроезофагеален рефлукс пещерна аспирация на пещерата Иницииране на изискване от ИТМ> 30 kg/m 2 като RSI 35

следователно индукция на анестезия: 1. Преоксигенация 2. Денитроенизация 3. Рампово положение 4. RSI 5. MS след интубация 6. H 2 блокери, MCP, натриев цитрат за премедикация 36

Естудация ендотрахеална екстубация при затлъстели хора по-опасна от интубацията с увеличаване на ИТМ + по-продължителна интубация/продължителност на вентилацията, рискът от усложнения се увеличава значително поради намаляване на наситеността поради запушване на дихателните пътища, отрицателното интраторакално или интраплеврално налягане може да доведе до белодробен оток (маневра на Мюлер) 37

Процедура за екстубация 1. FiO 2 1.0 2. ОК висок 3. буден 4. дишане достатъчно 5. не е отпуснат 6. маневра за набиране 7. след операция до 48 часа прекъсваща CPAP вентилация 38

Предимства на регионалната анестезия Минимална манипулация на дихателните пътища По-малко сърдечно-кръвоносна депресия Отлична следоперативна аналгезия, предимства на гръдната епидурална анестезия рядко PONV По-кратка продължителност на AWR По-малко престой в болница Въпреки технически взискателното изпълнение, регионалните анестезиологични процедури са ценна алтернатива на общата анестезия за хора с наднормено тегло. Пещера: усложненията леко се увеличиха 40

Анестезия за деца с наднормено тегло приблизително 15% от всички деца и юноши в Германия са с наднормено тегло 6,3% са с наднормено тегло, особено засегнати са юноши на възраст 14-17 г. Основна причина за наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши: лоша диета, ниска физическа активност Основни медицински състояния (само 5% от всички случаи причиняват затлъстяване) 41

Анестезия при деца с наднормено тегло Патофизиологични промени, забележими за първи път на белодробно ниво, 30% от затлъстелите деца имат свързана с упражнения бронхиална астма, OSAS Повишена сърдечно-съдова коморбидност поради ранните артериосклеротични промени още в училищна възраст, повишена честота на изкуството. Хипертония, DM IIb често гастроезофагеален рефлукс предоперативна диагностика при затлъстели деца зависи от медицинската история, физическото натоварване и хирургичната интервенция (както при деца с нормално тегло) 42

Анестезия при деца с наднормено тегло за хипноза и аналгезия, доказани са добре контролирани лекарства (невромониторингът е изгоден за контрол на дълбочината на анестезията) Децата и юношите със затлъстяване са предразположени към различни инциденти интраоперативно: 1. Респираторни усложнения 2. Трудна вентилация на маската 3. Трудна интубация 4. Капки за насищане 43

Повишено предразположение сред деца от семейства с: 1. нисък социален статус 2. деца с миграционен произход 3. деца със затлъстели майки 44

Следоперативна механична вентилация Затлъстелите хора (без предишни респираторни заболявания) могат да развият дихателна недостатъчност тип III според образуването на Wood aelectasis (поради намалена FRC + необичайна механика на коремната стена) Тип III може да се промени в тип I (хипоксемична дихателна недостатъчност) или тип II (хиповентилаторна дихателна недостатъчност) 45

Следоперативна механична вентилация (принципи на лечение) Тип I дихателна недостатъчност: ниска работа на дишането, стабилизиране на пациента на малки етидални обеми (пермисивна хиперкапния), оптимален PEEP (белодробен газообмен, дихателна механика, хемодинамика) Мерки за намаляване на белодробен оток с оптимален сърдечен обем + добър транспорт на O 2 46

Следоперативна механична вентилация Дихателна недостатъчност тип II: избягвайте хиповентилация бронходилататори присъщи PEEP ограничават дихателна недостатъчност тип III: позиционираща терапия потупване масаж на гръдния кош вентилация в 45 ОК високоефективно обезболяване дренаж на асцит Маневри за набиране на избягване на хиперхидратация 47

Следоперативна механична вентилация най-честата причина за следоперативна дихателна недостатъчност при затлъстяване на магна е проучване на мрежата ARDS от дихателна недостатъчност тип III (след настройка на респиратора): дихателен обем 6 ml/kg IBW! Режим на вентилация BIPAP плато налягане 50 kg/m 2 при повечето пациенти с бариатрична болест имат други съпътстващи заболявания, които затрудняват много прилагането на анестезия и трябва да бъдат взети предвид по време на премедикация 56

Бариатрична хирургия ¾ всички бариатрични пациенти имат OSAS (предоперативна оценка в лабораторията за сън). Бариатричните хирургични процедури са разделени на 3 групи: 1. Електростимулация на стомаха 2. Ограничителни процедури 3. Комбинирани рестриктивно-малабсорбиращи процедури 57

Бариатрична хирургия Най-често срещаната бариатрична хирургия в света: 1. Регулируема стомашна лента 2. Стомашен байпас на Roux-Y 3. Резекция на стомаха (ръкав на стомаха) поради високо телесно тегло и екстремна форма на тялото Позициониране на уврежданията по-често, важни мерки за противодействие Комбинация от обща и епидурална анестезия, респираторни и перисталтични усложнения значително намалени) 58

Бариатрична хирургия екип с опит в бариатричната анестезия значително намалява периоперативната заболеваемост изключително трудни условия за интубация при бариатрична хирургия сравнително рядко (1%) чести интраоперативни вентилационни затруднения (10%) 59

Литература: 1. Опреснителен курс № 34, април 2008 г., Нюрнберг, анестезиологични грижи за пациенти със затлъстяване на магна 2. Der Anesthesist 10-2008, вентилация на пациенти със затлъстяване на магна в анестезия и интензивно лечение 3. AINS 2009, 44 (9 ): 592-597 600-608, 612-618; Анестезия при затлъстяване 60