Втората форма на кариес: кариес на корена

Короналният кариес преди е бил преобладаващата форма на кариес, но сега има признаци на промяна към по-голямо разпространение на кореновия кариес. Това се появява като „кариес на старостта“. Следващата статия се занимава с развитието (патогенезата) на кореновия кариес, разликите с кариеса на короната, рисковите фактори, профилактиката и терапията.

Докато кариесът все още е най-често срещаното човешко заболяване в световен мащаб [1], в много богати страни, поне сред младите хора и все повече и сред възрастните, може да се наблюдава спад в опита на кариеса (кариес и неговите последици, напр. Пломби или липсващи зъби) [2]. Следователно виждането, че кариесът е „под контрол“ [3], до голяма степен ще се приложи поне в тази популационна група (въпреки че опитът с кариес е стагнирал при по-малките деца в продължение на години и има също така огромно социално неравенство в опита на кариеса при деца и възрастни - какъв би бил социално-политическият мандат за действие!).

Като цяло обаче това съображение не достига, тъй като се има предвид само една форма на кариес, а именно коронален кариес. Това е преобладаващият стоматологичен проблем от векове; коронарен кариес и неговите последици са основната причина за загуба на зъби. Ако зъбите бяха запазени в напреднала възраст, тогава пародонтитът удари най-късно - в резултат на загуба на зъби. Досега поне хората са имали „шанса“ да развият втората форма на кариес - кариесът на корена.

Следователно кариесът на корена или повърхността остава дълго време на заден план. Лечението на кариес на короната беше по-спешно. Днешните рискови групи за коренов кариес, напр. На възрастните хора (особено на нуждаещите се от грижи) са останали малко или никакви зъби, така че те не могат да развият кариес на корена. Това се промени драстично: Много хора днес запазват по-голямата част от зъбите си до напреднала възраст [4]. Освен това днес хората живеят по-дълго. Това означава, че зъбите ви имат много по-дълго време за развитие на кариес в корените. Коренният кариес би могъл в средносрочен план да замести кариеса на короната като основен проблем за здравето на устната кухина в бъдещето [5].

Какво представлява кореновият кариес?

Дълго време кариесът се разглеждаше като инфекциозно заболяване с един или няколко патогени, като Streptococcus mutans и лактобацили, допринасящи за установяването и прогресирането на болестта. Днес кариесът се разбира като процес, при който екологичен дисбаланс в състава и активността на биофилма се причинява от външни фактори, особено Прекомерният прием на въглехидрати (захари с ниско молекулно тегло) се причинява от: Киселинообразуващите (ацидогенни) и киселинно толерантни (киселинни) бактерии метаболизират тези захари в органични киселини и по този начин понижават стойността на pH в биофилма; това води до изместване на физиологичните и не-киселинно толерантни видове от биофилма. При захарен импулс установеният патогенен биофилм е в състояние да понижи значително стойността на рН за достатъчно дълъг период от време по такъв начин, че да има нетна деминерализация на твърдата зъбна тъкан, която вече не може да бъде компенсирана чрез реминерализация от слюнката. Симптомът на тази деминерализация е кариозната лезия [6].

В случая на кариес на корените има втори аспект: Коренът цимент и подлежащият дентин, който често е изложен при излагане на корените, се състоят от около 30% органични материали, главно колаген. След първоначалната загуба на минерали това става достъпно за разграждане от колагенолитични ензими. Някои от тези колагенолитични ензими се освобождават от бактериите. По-голямата част обаче се състои от собствените ензими на дентина, които са зазидани по време на образуването на дентина и които се отделят по време на деминерализацията. Тези ензими включват преди всичко Матрични металопротеинази (MMP), напр. ММР-2 (желатиназа) и ММР-8 (колагеназа). Катепсините също участват в разграждането на колагена. Колагенолизата чрез ензими е вторият решаващ стълб за развитието на кариес на корена [6] (табл. 1).

Освен това бактериите използват открития колаген като точка на закрепване. Първоначално колонизират главно Стрептококите и актиномицетите образуват кореновата повърхност, т.е. бактерии, които също са от значение за колонизацията на емайла. Въпреки това, лактобацили или бифидобактерии често се откриват в ранните лезии, които са често срещани само в короналната област в установени дентинови кухини [7–9]. Освен това атопобий или дрожди като Candida albicans, роля. Те също се откриват коронално само при по-дълбоки лезии [9-11].

И накрая, кариесът на корена и кариесът на короната се различават морфологично. Лезиите на кореновия кариес са плоски и с форма на купичка и само рядко се „кавитират“. Обикновено не се срещат надвиснали задържащи плаки граници, както при напреднал кариес на короната. Следователно кариесът на корена е достъпен както за слюнката, така и за сулкусната течност; дори в напреднал стадий често може да бъде почистен и реминерализиран. Това има терапевтични последици (виж по-долу).

Корен на кариеса: „Новият“ кариес в напреднала възраст?

За разлика от това, броят на необработените кариозни повърхности на корените нараства непрекъснато от 1997 г. насам и в двете възрастови групи: при възрастни от 0,37 на 0,94 кариозни повърхности на корен на глава от населението (от 4,7 на 9,3 милиона на ниво популация) и при възрастни хора от 0,27 до 1,43 области на глава от населението (което се равнява на четирикратно увеличение от приблизително 3 до приблизително 12 милиона кариозни повърхности на корените на ниво популация). В комбинация и в двете групи, броят на нелекуваните кариеси на корените се е увеличил повече от два пъти (от приблизително 8 милиона на повече от 21 милиона). На ниво популация броят на нелекуваните зони на кариес на корени се е увеличил от 21 на 70 милиона, т.е. повече от три пъти. Броят на необработените повърхности на кариес на корена е съответно по-голям от броя на зъбите с кариес на короната (това е 46 милиона през 2014 г.) [2].

Следователно нелекуваният корен на кариеса е очевидно нарастващ проблем, вероятно в резултат на нарастващ риск от кариес на корена в хода на нарастващия брой периодонтално увредени зъби в тази възрастова група. Добавете към това направо тревожния брой нелекувани лезии на коренови кариеси в много старите, особено Включително възрастните хора, нуждаещи се от грижи, се появява картината на нарастващ проблем с кореновия кариес. Все по-голям брой нелекувани лезии се концентрират при възрастни и възрастни хора и произтичащата от това нужда от терапия е значителна. Коренният кариес е централно зъбно заболяване в напреднала и напреднала възраст. Въз основа на демографската и епидемиологичната динамика на популацията, това значение ще има тенденция да се увеличава, а не да намалява.

Кои фактори благоприятстват развитието на кариес в корените в напреднала възраст?

Въпреки че рискът от кариес остава относително постоянен в течение на живота, поне в детството и в зряла възраст (т.е. особено при кариес на короната) [14], има значително увеличение на риска от кариес в напреднала възраст. Предполага се, че освен излагането на повърхността на корена чрез деградация на пародонталната кост, други свързани с възрастта промени допринасят за увеличаване на риска от (карен) кариес.

Редица поведенчески фактори като Устната хигиена и хранителните навици играят съществена роля за развитието на кариес. Свързаните с възрастта промени могат да доведат до промяна на това поведение и по този начин да модифицират индивидуалния риск от кариес (обикновено нарастващ). По този начин ефективността на самостоятелно извършените мерки за хигиена на устната кухина често намалява с възрастта. Това може да се дължи на ръчни ограничения на пациента или неоптимално прилагане на мерки за грижа за устната кухина от болногледачи [15].

Хранителните навици също могат да се променят с възрастта към по-кариогенна диета. Ограниченията в способността за дъвчене могат например да доведат до по-малко консумация на пресни храни, като плодове и зеленчуци, и да се консумират по-меки, понякога по-лепкави и с по-високо съдържание на въглехидрати храни [16]. Намаляването на чувството за вкус, което може да се наблюдава при много възрастни пациенти, може да доведе до все по-подсладени, кариогенни храни, които се консумират в напреднала възраст [17].

При до 72% от по-възрастните пациенти се наблюдава и намаляване на образуването на слюнка (хипосаливация) и дори сухота в устата (ксеростомия) [18]. В допълнение към свързаната с възрастта дегенерация на слюнчените жлези, някои лекарства, приемани редовно (например антихипертензивни лекарства, антидепресанти), също водят до намаляване на слюнчения поток. Това може да има сериозни ефекти върху риска от кариес, тъй като слюнката изпълнява няколко важни защитни функции: Неговата функция за изплакване елиминира остатъците от храна от устната кухина и по този начин почиства устната кухина по естествен начин [19]. От една страна, съдържащите се в слюнката електролити осигуряват неутрализиране на бактериалните киселини. От друга страна, те причиняват реминерализация на вече деминерализирана структура на зъбите - т.е. възстановяване на ранни кариесни лезии. Освен това слюнката съдържа антибактериални вещества, които могат да помогнат за инхибиране на размножаването на потенциално патогенни микроорганизми. Ако производството на слюнка е ограничено, това често води до изключително висок риск от кариес за пациента [20].

Кои превантивни мерки са полезни при кариес на корена?

Минимизиране на рисковите фактори

Редица мерки могат да помогнат за намаляване или дори предотвратяване на образуването на лезии на кариес на корена. Първото нещо, което трябва да опитате, трябва да бъде да се идентифицират рисковите фактори за развитието на кореновия кариес и да им се повлияе съответно.

Дефицитите в устната хигиена при пациенти в напреднала възраст могат да се определят сравнително лесно чрез интраорална инспекция. Въпреки това не винаги е лесно да се подобри устната хигиена на тези пациенти - особено не, ако те зависят от външна помощ за грижа за устната кухина [15]. Ако има неадекватни условия за хигиена на устната кухина при възрастни хора, нуждаещи се от грижи, лицата, отговорни за грижите, трябва да бъдат информирани за това и съответно да бъдат инструктирани. За пациенти, които са способни на хигиена на устната кухина сами, но имат двигателни увреждания, има помощни средства (напр. Подсилващи средства за четки за зъби), с които ефективността на мерките за устна хигиена може да бъде подобрена. Във всеки случай трябва да се внимава да се осигури редовен прием на флуорид чрез грижа за устната кухина.

Хранителна история може да се използва, за да се оцени дали редовно се консумира храна, която може да допринесе за развитието на кариес. В допълнение към количеството и честотата на приема на въглехидрати с ниско молекулно тегло, за по-възрастните пациенти са важни и други фактори. Консистенцията на храната също играе роля при пациенти с двигателни увреждания и/или ограничена дъвкателна функция. Тези групи пациенти трябва да избягват лепкава храна или леки закуски със суха консистенция (например бисквитки), ако е възможно. При пациенти със сухота в устата за предпочитане трябва да се консумират влажни храни (напр. Яхнии, супи). Киселите и горчиви храни също дават възможност за стимулиране на потока на слюнката [19].

Клиничният преглед може също да разкрие доказателства за намалено слюноотделяне. Папиларен език, напукани устни или жилава или вече липсваща слюнка може да показва хипосаливация или ксеростомия [20]. Ако тези симптоми са налице, трябва да се изясни дали има евентуално неоткрити общи заболявания (напр. Захарен диабет), които могат да бъдат свързани с намалено слюноотделяне, или страничните ефекти на редовно приеманите лекарства са възможна причина за сухота в устата. След това лекарствената настройка на тези пациенти трябва да бъде съответно коригирана, ако е възможно след консултация с лекуващия лекар. Препоръчват се таблетки за смучене без захар или дъвки за насърчаване на слюноотделянето. В случай на тежки форми на сухота в устата, след консултация с лекуващия лекар, могат да се предписват и лекарства, които подпомагат потока на слюнката. Като цяло пациентите с намалено слюноотделяне представляват високорискова група за кариес, поради което често е необходимо при тези пациенти да се използват вещества за профилактика на кариеса [20].

Кариесни превантивни вещества

Инструментите, използвани за профилактика на кариес при възрастни пациенти, не се различават от инструментите, използвани за профилактика на кариес на други места на зъба и при по-млади групи от населението. По принцип са възможни вещества, които имат антибактериален ефект и по този начин влияят върху кариогенния биофилм върху зъбната повърхност (напр. Хлорхексидин [CHX]) или подпомагат минерализацията на твърдото зъбно вещество (напр. Флуорид). Те не само се използват за предотвратяване на кариес, но също така могат да забавят или дори да спрат (арестуват) съществуващите кариесни лезии при тяхното прогресиране.

CHX се предлага като паста за зъби, разтвор за изплакване на устата и като лак, но се използва главно за предотвратяване на кариес. под формата на лакове. За разлика от водата за уста, те имат предимството, че трябва да се прилагат по-рядко и не водят до нежелани странични ефекти като обезцветяване или дразнене на вкуса. Прилагането на 1 до 10% CHX лак на всеки 1 до 3 месеца доведе до 33% намаляване на развитието на нови лезии на кариес в сравнение с плацебо лак в клинични проучвания [21]. В допълнение, някои проучвания показват, че прилагането на CHX лак може да спре съществуващи лезии на кариес на корена [22].

Флуоридът се използва най-често за предотвратяване на кариес и се намира в повечето пасти за зъби в концентрация около 1450 ppm. Допълнителен кариесен профилактичен ефект може да бъде постигнат чрез увеличаване на концентрацията на флуор в пастата за зъби. Показано е, че ежедневното миене с паста за зъби със съдържание на флуор 5000 ppm намалява честотата на появата на нов кариес на корена с приблизително 50% в сравнение с група за сравнение, която мие зъби с флуоридна паста за зъби с 1450 ppm [23]. Ежедневното изплакване с изплакване на устата, съдържащо 225 до 900 ppm флуорид, доведе до намаляване на лезиите на новия кариес с приблизително 18% [21]. Флуорните лакове (съдържание на флуор до 50 000 ppm) също се използват в денталните практики за предотвратяване на кариес, особено за пациенти с висок риск от кариес. Засега има само няколко проучвания, които клинично са изследвали ефективността на флуоридните лакове върху лезии на кариес на корена. Въпреки това, тъй като ефективността на флуоридните лакове за предотвратяване или спиране на коронални кариесни лезии е добре документирана, те също трябва да бъдат ефективни при лезии на кариес на корена и следователно могат да бъдат препоръчани [24].

Наскоро нова форма на флуорид - сребрен диамин флуорид (SDF) - за предотвратяване и спиране на кариесни лезии привлече голямо международно внимание. Първоначално използван главно за профилактика и спиране на кариес на млечен зъб, SDF се използва успешно и в по-нови изследвания за профилактика и спиране на кариес на корена [25]. Използването на SDF, например, успя да намали честотата на нови лезии на кариес с 67% в сравнение с плацебо лак [21]. След прилагането на SDF обаче третираните зъбни повърхности са трайно почернени, поради което използването му е ограничено, поне върху постоянните зъби във видимата област. Това може да е една от причините SDF все още да не се предлага в Германия като вещество за профилактика и блокиране на лезии на кариес и поради това рядко се използва.

Как трябва да се лекуват кореновите кариесни лезии?

Лечението на лезии на корен на кариес понякога поставя големи предизвикателства пред практикуващия екип: по-специално проксималните лезии са трудно достъпни за възстановителна терапия и подготовката на достъп до кариес от оклуза често изисква жертването на големи количества здрава структура на зъбите. Близостта до гингивата също често затруднява източването, така че чувствителните към влага материали като композити често могат да се използват само в ограничена степен (фиг. 1а-д). В случай на по-възрастни пациенти, нуждаещи се от грижи, фактът, че те не винаги могат да бъдат лекувани на стоматологичния стол в практиката, е проблем; вместо това са необходими лечения в домовете на пациентите (напр. в домовете за стари хора). Поради тези причини от известно време се търсят методи за лечение на кариес на корен, които също са приложими в тази среда и въпреки това са ефективни.

В случай на некавитирани лезии на кариес на корен, целта трябва да бъде използването на вещества, които също се използват за предотвратяване на кариес. За това на пациентите може да се препоръча паста за зъби с 5000 ppm вместо обичайната паста за зъби или флуоридно изплакване. Нанасянето на CHX или флуориден лак на всеки 3 до 6 месеца в практиката също изглежда много обещаващо. Прилагането на SDF също може да бъде подходящо, но пациентите трябва да бъдат информирани за черния цвят на третираните зъбни повърхности [21]. Ако има кавитарна лезия на кариес, която е достъпна за хигиена на устната кухина, но е трудна за поддържане в чистота поради кавитацията, целта също трябва да бъде заключването на лезията, както е описано по-горе. За да се позволи отново контрол на плаката чрез хигиенни мерки за устна кухина, кухината трябва да се отвори предварително с инструменти за подготовка или да се отстранят надвисналите граници на емайла. Лезията може да се изглади и с инструменти [26]. Последващото отстраняване на плаката и доставката на флуорид обаче са решаващи. За много пациенти с висок риск обаче те не могат да бъдат надеждно гарантирани.