Варици на хранопровода

Варикозите на хранопровода са разширени вени в хранопровода. Те често се появяват в хода на чернодробна цироза. Заболяването обикновено протича без симптоми в началото.

Причината за варикозните разширения на хранопровода е свръхналягане в циркулацията на порталната вена, кръвният поток „заобикаля“ тази циркулация, вените и съдовите разклонения в областта на хранопровода се удебеляват като топка и могат да се спукат. Такова варикозно кървене е животозастрашаващо събитие и трябва да се лекува незабавно. Засяга около една трета от хората с варикоза на хранопровода. Следователно е подходяща профилактика за предотвратяване на първо кървене. Нелекуваното варикозно кървене е фатално в 60 до 80% от случаите. Източници на кървене могат да се появят и в гърлото, като напр в хода на синдрома на Mallory-Weiss (пукнатини в лигавицата между хранопровода и стомаха).

общ преглед

Честота на варикози на хранопровода

Всеки втори човек с цироза на черния дроб развива варикози на хранопровода в хода на заболяването. Между 5 и 33% от тях се дължат на свръхналягане в порталната вена и около една трета от всички хора с разширени вени в хранопровода изпитват кървене.

Причини/симптоми/ход на варикозите на хранопровода

Варикозите на хранопровода представляват удебеляване на вените в хранопровода във формата на топка и се причиняват от нарушение на кръвния поток на черния дроб. Те се срещат в 90% от случаите като съпътстващо заболяване към напреднала чернодробна цироза, причината за която често е (70%) алкохолно заболяване или хепатит В или С (10 до 15%).

Развиват се варици на хранопровода:

когато кръвта не тече през нормалния кръвен поток на черния дроб, но заобикаля веригата на порталната вена, защото там има високо налягане.
Порталната кръв тече до черния дроб в долната куха вена и по-нататък в съдовете на хранопровода. Тук „отклоненият“ кръвен поток кара съдовете да се разширяват до разширени вени.
Тъй като варикозните разширения на хранопровода са заобиколени само от тънка лигавица, има голяма склонност към кървене; за разлика от разширените вени на краката, които са защитени от по-дебела кожа и поради това обикновено не кървят.

Една трета от хората с цироза страдат от кървене в хранопровода, което продължава в стомаха и причинява животозастрашаващо състояние.

Симптоми и ход

Разширените вени в хранопровода в началото не причиняват симптоми и следователно обикновено се забелязват само когато се появи кървене. На първия етап кръвта, която е изтекла от вариците, се транспортира по-нататък в стомаха. Гаденето и последвалото повръщане на кръв са първите тревожни признаци. Повърнатото в корема е изпъстрено с фини, кървави съсиреци.

Ако кървенето не предизвиква повръщане при преминаване през стомашния тракт, кръвта може да продължи към тънките черва и впоследствие към дебелото черво. Червеният пигмент на кръвта променя цвета си и се появява като "катранен стол". Освен това има спад на артериалното кръвно налягане, замаяност и слабост са поразителни съпътстващи симптоми. В този случай спешният лекар трябва да бъде извикан незабавно, тъй като дори първото кървене може да бъде фатално, в зависимост от стадия на чернодробната цироза. Ако кървенето от варикоза на хранопровода остане нелекувано, след няколко дни може да последва ново кървене (повтарящо се кървене), като рискът от смърт се увеличава до 70 до 80%.

Вероятността да умре от варикозно кървене зависи от една страна от това докъде е напреднала цирозата на черния дроб. Класификацията се основава на Child

описва кървене при чернодробна цироза, при което черният дроб по същество все още е непокътнат и няма нарушения (напр. асцит или жълтеница)

Смъртността е 22 до 31%

Първото кървене започва във фаза, в която черният дроб вече показва значителни функционални нарушения

Смъртността е 43 до 61%

Кървене в случай на тежко увреждане на чернодробната функция или усложнения (жълтеница, асцит, нарушения на кръвосъсирването)

Смъртността е над 60%

Диагностика на варици на хранопровода

След стабилизиране на кръвообращението на засегнатото лице се извършва ендоскопска диагностика на стомашно-чревния тракт. Този преглед също така показва дали друга причина, като напр язва на дванадесетопръстника или стомаха, която може да бъде изключена като спусък за кървене.

Терапия за варици на хранопровода

Стандартната терапия, която се използва в момента, е вазоактивни лекарства (вещества, които влияят на състоянието на напрежение в съдовете) и ендоскопски терапии. Целта на всяка терапия е, от една страна, да се намали налягането в порталната вена и, от друга страна, да се лекуват варикози на хранопровода локално.

Следното се третира по различен начин в зависимост от етапа:

Първична профилактика (предотвратяване на кървене при хора с цироза на черния дроб)
Вторична порфилаксия (предотвратяване на кървене отново)
Терапия за остро кървене

Остро езофагеално варикозно кървене

За около 40% от засегнатите е непредсказуемо дали и кога ще настъпи кървене; то възниква спонтанно. Въпреки това може да се появи и при лекарствена терапия и в комбинация с ендоскопска терапия.

Ендоскопската диагноза е определяща за лечението; това показва интензивността на кървенето. Вариците на хранопровода се класифицират според степента им

Степен I (малки варици)
Степен II (средно големи варици)
Степен III (големи варици)
Степен IV (варици с червени точки)

Стандартната терапия е лигиране на варици. Ако кървенето избухва, може да се постави склеротерапия или компресионна тръба.

Вазоактивното лекарство

терапевтична ендоскопия (лигиране на варици, склеротерапия/оклузивна склеротерапия)
поставянето на компресионни тръби
вложката СЪВЕТИ

Медицинска терапия

Предлагат се различни вещества за намаляване на порталното налягане и спиране на кървенето, включително:.

Вазопресин
Вазопресин плюс нитроглицерин
Терлипресин
Соматостатинът, стомашно-чревен хормон, работи добре за стабилизиране на кървенето
Октреотид, евтин, синтетичен соматостатин с добри ефекти
Терлипресин плюс нитроглицерин

Ендоскопско лигиране на варикоз/склеротерапия

Ендоскопската терапия може да се прилага самостоятелно или в комбинация с вазоактивни лекарства. С комбинация от двата метода кървенето може да се стабилизира с 85 до 90%. В хода на варикозното лигиране през ендоскопа се извежда тънка обвивка към варикозната болест, която се засмуква и обвивката след това се затваря с 3 до 8 гумени ленти. Разширените вени умират в рамките на 1 до 3 седмици, оставяйки малък белег. Ако има множество вариращи варици, всеки трябва да се лекува по този начин.

Склеротерапия

Склеротерапията се извършва в отделни случаи или най-вече като вторична профилактика, т.е.за предотвратяване на по-нататъшно кървене след успешно лигиране на варицела. В вариците се инжектира склерозиращ агент (обикновено полидоканол), който кара вариците да умрат и да зараснат с белези в рамките на 1 до 4 седмици.

Предимства на лигирането на варицела

По-малко странични ефекти
Нисък риск от повторно кървене

Ендоскопско лигиране на варикоз/склеротерапия

може да се прилага самостоятелно или в комбинация с вазоактивно лекарство. С комбинация от двата метода кървенето може да се стабилизира с 85 до 90%. В хода на варикозно лигиране вариците се свързват с 3 до 8 гумени ленти

Разширените вени падат в рамките на 1 до 3 седмици и остават белези

Склеротерапия

при хронични варикози на хранопровода. В вариците се инжектира склерозиращ агент (обикновено полидоканол), което кара вариците да "умрат"

След 1 до 4 седмици вариците се лекуват белези. Стабилизира резултата от варикозно лигиране

Оклузна склеротерапия

се използва главно за стомашни варици, вариците обикновено се затварят със синтетична смола цианоакрилат

Затваряне на кървящите варици

Компресионна сонда (Сонда Linton-Nachlas или Sengstaken-Blakemore)

балонна сонда се вкарва през хранопровода, балоните се надуват и притискат вариците. Използва се при 10 до 15% от засегнатите

за хемостаза при спешни случаи или в реанимация

АВАРИЙНИ СЪВЕТИ (трансугуларни интрахепатални портосистемни шунтове)

този метод позволява да се намали порталното налягане без операция - ако кървенето се появява многократно. Между порталната вена и кухата вена се поставя стент

Част от кръвта се насочва към големия кръвен поток до черния дроб, за да се намали кървенето

Първична профилактика

Около една трета от хората, които имат варикоза на хранопровода, развиват кървене. За да може да се оцени рискът от развитие на разширени вени в хранопровода, се препоръчва ендоскопия за тези с чернодробна цироза. Ако ендоскопски не могат да бъдат открити варици, но ако има цироза на черния дроб, ендоскопията трябва да се повтаря на всеки 2 години, в случай на малки варици след една година.

Профилактика на лекарства
Терапията с бета-блокери се препоръчва при варици между степен II и IV, за да се понижи порталното налягане.
Склеротерапия
Склеротерапията не се препоръчва като профилактика, тъй като този метод може да причини кървене.
Лигиране на варицеал
Препоръчва се варикозно лигиране при пациенти с варици на хранопровода IV степен, ако лекарствената профилактика е неадекватна.

Вторична профилактика: Предотвратяване на кървене отново

След лекувано първоначално кървене все още съществува риск от ново кървене. За да се избегне това, съществуващите варици трябва да се лекуват с лентово лигиране в комбинация с лекарствена терапия (бета-блокери).

Какво друго може да направи засегнатото лице по отношение на варикозите на хранопровода?

Хората с цироза на черния дроб не могат да предотвратят развитието на варикоза на хранопровода; по същество само основното заболяване може да бъде контролирано. Ако разширените вени вече са се развили в хранопровода, се препоръчва балансирана диета с ниско съдържание на протеини. Избягването на увреждащи черния дроб вещества, няколко малки хранения на ден (пюрета от храна или супи), както и достатъчно количество витамин В са основни диетологични елементи.

Страдащите трябва да посещават редовно гастроентерология или хирургия, за да изяснят състоянието на индивидуалната ситуация.