Теза. Дългосрочни ефекти на гестационния диабет върху майката и детето

Дипломна работа Дългосрочни ефекти на гестационния диабет за майката и детето Литературни изследвания, представени от Александър Волфганг Тауч Роден: 23.02.1984 г. за придобиване на академична степен на доктор по обща медицина (д-р мед. Клиника по гинекология и акушерство под ръководството на Ao.Univ. Професор доктор. Фил. Gernot Desoye Graz, февруари 2013 г. (подпис)

С декларация заявявам в чест, че съм написал настоящото произведение независимо и без чужда помощ, че не съм използвал други източници освен дадените и че съм отбелязал пасажите, взети от използваните източници, или дословно, или по отношение на съдържанието. Грац, 26 февруари 2013 г. Бележка за подпис: За да се улесни четенето на този текст, родовата мъжка дума се използва в следващото, което включва както мъже, така и жени. Решението да се използва тази нотация се основава единствено на практически, а не на съображения, свързани със съдържанието. i

Благодарности Преди всичко бих искал да благодаря на ръководителя на дипломната работа, г-н Ao.Univ. Професор доктор. Фил. Благодаря ти Gernot Desoye, който предизвика интереса ми към тази тема и ме гледаше много добре през целия процес на писане. Можех да се обърна към него по всяко време с всякакви въпроси и на тях винаги се отговаряше незабавно. Тази компетентна подкрепа ме улесни много да напиша тази работа. Разбира се, бих искал да благодаря и на моята приятелка Андреа, тъй като тя винаги беше търпеливо до мен с думи и дела, за да завърши успешно тази работа. Бих искал също да благодаря на дъщеря ми Фелисия, която видя бял свят в месеците на писане и все пак ми даде време, в рамките на възможностите си, да завърша тази работа. Не на последно място, разбира се, бих искал да благодаря на родителите си, тъй като те на първо място направиха възможно обучението ми по медицина. ii

Съдържание Affidavit. i Благодарности. ii резюме. iii абстрактно. iv Съдържание. v Речник и съкращения. vii Списък на фигурите. x Списък на таблици. xi 1 Въведение. 1 1.1 Най-важните видове диабет. 2 1.1.1 Захарен диабет тип I (зависи от инсулина). 2 1.1.2 Захарен диабет тип 2 (неинсулинозависим). 2 1.1.3 Зрелостният диабет на младите хора (MODY). 3 1.1.4 Гестационен диабет. 3 1.1.4.1 Епидемиология. 4 1.2 Перинатално програмиране. 6 1.2.1 Диабет по време на бременност и перинатално програмиране. 8 1.3 GDM ефекти върху фенотипа на новороденото. 10 1.4 Преки последици от GDM за майката и детето. 11 1.4.1 Опасности за бременни жени. 11 1.4.2 Опасности за детето. 12 1.5 Диагностика и скрининг. 13 1.5.1 Проверка. 14 1.5.1.1 Методи за скрининг. 15 1.5.2 Диагностична процедура. 17 пр.н.е.

1.5.2.1 Диагностика на явен диабет в ранна бременност17 1.5.2.2 Диагностика на гестационен диабет при ЮЗС 24 28. 19 1.6 Терапия. 21 1.6.1 Процедура по време на бременност. 21 1.6.1.1 Диета. 21 1.6.1.2 Движение. 22 1.6.1.3 Целеви стойности на кръвната захар. 23 1.6.1.4 Инсулинова терапия. 25 1.6.2 Акушерска процедура. 26 1.6.2.1 Цезарово сечение. 26 2 Материал и методи. 28 3 резултата. 29 3.1 Дългосрочни последици от GDM за майката. 29 3.1.1 Диабет тип 2. 29 3.1.2 Метаболитен синдром. 32 3.1.3 Сърдечно-съдов риск. 34 3.1.4 Допълнителни последици. 38 3.2 Дългосрочни последици от GDM за детето. 39 3.2.1 Нарушения на толерантността към глюкозата. 39 3.2.2 Затлъстяване и метаболитен синдром. 44 3.2.3 Сърдечно-съдов риск. 46 3.2.3.1 Методи за определяне на сърдечно-съдовия риск. 49 4 Дискусия. 51 5 Библиография. 55 6 Приложение. 68 vi

Речник и съкращения ADA Американска диабетна асоциация AGDS Австрийското проучване за гестационен диабет има за цел дебелина на аортата Intima-Media Дебелина на аортата Intima-Media Дебелина ATP III Панел за лечение на възрастни III BMI Индекс на телесна маса CAD Болест на коронарната артерия Болест на коронарната артерия канела Каротидна интима Дебелина на медията Carotid Intima Media С-реактивен протеин ССЗ Сърдечно-съдови заболявания Сърдечно-съдови заболявания DDG Немско общество за диабет DGGG Немско дружество за гинекология и акушерство DM Diabetes Mellitus DM Тип 1 Захарен диабет Тип 1 DM Тип 2 Захарен диабет Тип 2 FGIR Съотношение на гладно към инсулин на гладно (съотношение глюкоза/инсулин на гладно) GCT Тест за предизвикателство за глюкоза 50g Тест за скрининг на глюкоза GDM Гестационен захарен диабет GENNID Генетика на неинсулинозависим диабет HAPO Хипергликемия и неблагоприятни резултати от бременността Проучване на хипергликемията и отрицателните последици за бременността HbA 1c гликохемоглобин (дългосрочно обкръжение кръвна захар) HC/AC кръвна захар Коефициент HDL Липопротеин с висока плътност HOMAR-IR Индекс за оценка на модела на хомеостазата Инсулинова резистентност vii

I/G индекс Инсулин/глюкозен индекс IADPSG Международна асоциация по диабет и бременност Изследователска група ICD-10 Международна статистическа класификация на заболявания и свързани здравни проблеми IDDM Инсулин зависим диабет Mellitus Инсулин зависим диабет Mellitus IOTF Международна работна група за затлъстяване KG телесно тегло CHD коронарна болест на сърцето KiGGS проучване на деца и юноши в Германия LDL Ниска плътност Липопротеин LGA Голяма за гестационна възраст LHA Област lateralis hypothalami LMU Ludwig Maximilians University Мюнхен MODY Зрелост Диабет на младата МС Метаболитен синдром NIDDM Неинсулинозависим диабет Mellitus Неинсулинозависим Diabetes Diagnostika Diagnostika Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diagnostika Diabetes Diagnostika Diabetes Diagnostika Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diabetes Diagnostika Тест за толерантност към глюкоза ИЛИ Съотношение на коефициентите Съотношение на шансовете за риск от развитие на определено заболяване PAI-1 Инхибитор на плазминогенов активатор тип 1 pavk Периферна артериална болест PCOS поликистозни яйчници alsyndrom pgdm Post Gestational Diabetes Mellitus QUICKI Количествен индекс за проверка на инсулиновата чувствителност RDS Дихателен дистрес Синдром Специална форма на белодробна недостатъчност RR Riva-Rocci Непряко измерване на артериално кръвно налягане viii

SGA SGED SSW TNF-α срв. VMN КОЙ напр. цитиран след Малко за гестационна възраст Швейцарско дружество по ендокринология и диабетология Седмица на бременността Тумор Некроза Фактор-α Сравнение Nucleus ventromedialis hypothalami Световна здравна организация Световна здравна организация Например Цитирано от ix

Списък на фигури Фигура 1: Относителна честота на GDM в Германия от 2002 до 2010 г. 5 Фигура 2: Класификация на категориите глюкоза на гладно. 19 Фигура 3: Честота за DM тип 2 според GDM. 31 Фигура 4: Разлики в дебелината на каротидната интима-среда. 37 Фигура 5: Потенциални механизми за пред- и постнатално импринтиране. 40 Фигура 6: Разпространение на глюкозно толерантно разстройство. 42 х

Списък на таблици Таблица 1: Прагови и целеви стойности за диагностика и терапия на GDM. 16 Таблица 2: Наддаване на тегло по време на бременност. 21 Таблица 3: Цели за корекция на глюкозата в кръвта след самоизмерване. 24 Таблица 4: Критерии за диагностика на метаболитен синдром. 32 xi

% 4.0 Честота на GDM 3.70 3.5 3.40 3.40 3.0 2.70 2.5 2.15 2.29 2.37 2.0 1.77 1.5 1.47 1, 0 0,5 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 реколта (Kleinwechselter et al. 2011) Фигура 1: Относителна честота на GDM в Германия от 2002 до 2010 г. През последните две десетилетия се наблюдава значително увеличение на Наднорменото тегло и затлъстяването, особено в западните индустриализирани държави. В САЩ през 2009 г. почти 68% от населението е с наднормено тегло (ИТМ> 25 kg/m²) и 35% от възрастното женско население е с наднормено тегло (BMI> 30 kg/m²), което от своя страна води до нарастващо разпространение на DM тип 2 и GDM може да означава. В същото време има все повече доказателства, че не само GDM, но и цялата метаболитна среда на майката има пряко влияние върху развитието и дългосрочните последици на детето (Catalano, Hauguel-De Mouzon 2011). Международната асоциация на диабета в проучвателни групи по бременност (IADPSG) също очаква, че 15-20% от всички бременни жени скоро ще развият гестационен диабет (IADPSG Consensus Panel 2010) и се позовава на проучването HAPO (The HAPO Study Кооперативна изследователска група 2008). 5

1.4.2 Опасности за детето Значително повишен риск от fetopathia diabetica като Синдром на каудалната регресия Вътрематочно забавяне на растежа, дължащо се на нарушения на кръвообращението на плацентата (бебе на малки дати) Вътрематочна смърт на плода при кетоацидотична кома на майката в 50% от случаите Фетална хипергликемия и фетална полиурия (хидрамниони) в резултат на лошо контролиран или неконтролиран DM хиперинсулинизъм (β клетъчна хиперплазия) с подкожно съхранение на мазнини, което води до макрозомия (тегло при раждане> 4000 g) и следродилни хипогликемии акушерски усложнения като дистоция на рамото, което може да завърши с цезарово сечение Функционална незрялост въпреки макрозомия с повишена честота на респираторен дистрес синдром (RDS), хипербилирубинемия (Stauber, Weyerstahl 2007) 12

Венозна кръв се взема общо три пъти, на гладно, след един час и след два часа. Граничните стойности за кръвната глюкоза (в плазмата) са на празен стомах: 92 mg/dl, след един час: 180 mg/dl и след два часа: 135 mg/dl (вж. Таблица 1). Говори се за GDM дори при увеличена стойност. Време на кръвна глюкоза, венозна плазма (mg/dl; ogtt/75g) * Поставяне на цел - капилярна цяла кръв (mg/dl) на гладно 92 250 mg/dl Синдром на поликистозните яйчници (PCOS) Преддиабет (HbA 1c 5.7%) независимо от предходен GDM Други Болести, свързани с инсулинова резистентност (напр. Acanthosis nigrans), анамнеза за ИБС, pavk, церебрално-артериална хипоперфузия, лекарства (глюкокортикоиди) 18

Блок-схема за класифициране на категориите глюкоза на гладно (съгласно консенсуса на IADPSG) От време на време глюкоза 200 mg/dl (11,1 mmol/l) или глюкоза на гладно 92 mg/dl (5,1 mmol/l) глюкоза на гладно (второ измерване)