Терапия и прогноза на епидурално и остро субдурално кървене. R. Burger, Неврохирургична клиника, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover

Терапия и прогноза на епидурално и остро субдурално кървене R. Burger, Неврохирургична клиника, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover

Неолитният епидурален хематом (7000 г. пр. Н. Е. - 300 г. пр. Н. Е.): Първи трепанации на черепа с изострени каменни материали с видими черепни деформации, главоболие или психични промени 1879 г. в Глазгоу Първа евакуация на остър епидурален хематом под анестезия, антиспепеза от Уилям Мацевен в шотландски доков работник след нощна битка с удар в лявата част на черепа от травматично - алкохолен ступор с десностранна хемипареза. Maceven изпразни хематома, след като отвори черепа с трефин и длето, след което парализата регресира след кратко време.

Честота 1-4% от цялата черепно-мозъчна травма 10% от тежката черепно-мозъчна травма

Етиология Кървене от следните съдове: A. meningea media Възрастни: 36% Деца: 18% V. meningea media Diploevenen Sinus 32% Няма източник на кървене (деца) 31% Mohanty A. et al. 1995; Педиатър. Неврохирургия.

Местоположение Temporal и temporoparietal supratentorial едностранно 95% двустранно 5% infratentorial 5% асоциация с фрактура на черепа 85 95% разширение между черепа и твърдата мозъчна обвивка Biconvex, лещовидна архитектура

Причини Възрастни пътнотранспортни произшествия 53% (30 73%) Падащи инциденти 30% (7 52%) Нападения 8% (1 19%) Деца падащи инциденти 49% (25 49%) Пътни инциденти 34% (25 41%)

Образна диагностика -Компютърна томография- Остра: Подостра: Остра хипердензия с хиподенза с ивици хомогенна свръхплътност Хронична: нехомогенна, частично хиподензна с хипердензирана, маргинална мембрана (неоваскуларизация) Ако дурална привързаност не е кръстосана, но няма черепни шевове

Образна диагностика - магнитен резонанс - Т1 с Gd T2 дезоксихемоглобинова фаза (часове до няколко дни) остра Т1 остра метхемоглобинова фаза (няколко дни до седмици) подостра хронична подостра хронична

Проучвания за клинична презентация: коматоза (интервал от време за допускане до операция) 22-56% n = 6 ясен интервал (намалена бдителност при несъзнателно събуждане) 47% n = 7 (операция за травма с интервал от време) 12-42% n = 4 зенични нарушения (анизокория) 44% n = 4 неврологично нормални 3-27% n = 4 хемипареза, забавяне, гърчове 8% n = 4

Патофизиология I Baethmann et al., 1997

Патофизиология II - Индукционна фаза EDH - Базова инфлация на MRI балон 0,1 ml (

2%) L R L R надуване на балон 0,2 ml (

6%) a a * * L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

Патофизиология III - фаза на реперфузия EDH - 30 минути компресия с 0,3 ml Непосредствено след реперфузия R L L R 60 минути след реперфузия 180 минути след реперфузия L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

Патофизиология IV - Невромониторинг EDH - ICP и CPP [mmhg] 80 60 40 20 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 * * обем на балона [ml] * * * * * CPP ICP p (ti) o 2 [ mmhg] LDF [% от изходното] 120 105 90 75 60 45 30 25 20 15 10 5 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 обем на балона [ml] * * * * LDF p (ti) o2 * * температура [C] 0,4 0,0-0,4-0,8-1,2 temp. основна темп. мозък * * ЕЕГ резултат за визуална проверка 5 4 3 2 1 * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 обем на балона [ml] 0 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 обем на балон [ml] Burger et. ал., 2002

Прогнози за резултата I Мащаб на кома в Глазгоу и проучвания на възрастта GCS> Възраст n = 3 GCS, Възраст, tsah van de Brink et al. 1999 GCS при постъпване/преди операция n = 7 статус на ученик (20 30% патологичен) OP 89 минути леталност 100% Cohen et al., 1996 35% SD, VS, D van de Brink et al. 1999 50-100% SD, VS, D n = 7

Предиктори за резултат II Вътречерепни съпътстващи наранявания (30 50%) Дифузно подуване на мозъка 20-25% Субдурални хематоми 25% контузии 50-60% проучвания (фрактури на черепа 75 95%) n = 6 екстракраниални съпътстващи наранявания (7 23%) Леталност с екстракраниални съпътстващи наранявания 8% обща смъртност 28% Lobato et al. 1988 Вътречерепно налягане ICP> 35 mmhg със значително по-висока смъртност Lobato et al. 1988 г.

Предиктори - CCT изображения - Неблагоприятен резултат (SD, VS, D) Средно изместване (MLV)> 10-12 mm Обем на хематома> 50 cm 3-150 cm 3 (

3 10% об.) Смесена плътност на хипо-хиперденсния сигнал в CCT Травматичен SAB Частично/общо преместване d. базални цистерни Няма корелация с местоположението на хематома Lee et al., 1998 van de Brink et al. 1999 Rivas et al., 1988

Индикация за операция - епидурален хематом - супратенториален инфратенториален обем на хематома> 30 cm 3 обем на хематома> 10 cm 3 диаметър на хематома> 15 mm MLV> 5 mm диаметър на хематома> 10 mm най-нисък ефект на маса сек. ICP увеличение> 20 mmhg - времева локализация - вторично увеличение на размера Хематом вторично неврологично влошаване разстройство на зеницата Servadei et al., 1989; Chen et al., 1993; Bezircioglu et al., 1996

Консервативна терапия епидурален хематом - обем на хематома 89 min 0% 100% Cohen et al., 1996 GCS 120 min 13% 56% Haselsberger et al., 1988

Статистика на резултатите - Епидурален хематом - Автор N Леталност (%) Резултат GR, MD Резултат SD, VS Munro et al. (1941) 42 55 - - Hooper et al. (1959) 83 23 - - Mckissock et al. (1960) 116 23 - - Gallagher et al. (1968) 122 40 - - Jamieson et al. (1968) 167 16 - - Jones et al. (1950-60; 1986-90) 366 29/8,5 70,9/78,8 -/12,6 Менделов и др. (1951-60/68-77) 83 33,3/8,9 40, 7/67,9 - Kvarnes et al. (1978) 132 14 (38 3) - - Cordobes et al. (1981) 82 12 **/29,2 82,8 **/60,9 4,8 **/9,7 Lobato et al. (1983) 277 21 79 - Briccolo et al. (1984) 107 5 89 6 Seelig et al. (1984) 51 41 55 4 Cook et al. (1988) 100 9 84 7 Servadai et al. (1988/95) 140 22/7 49/89 29/4 Haselberger et al. (1990) 60 25 57 15 Lobato et al. (1991) 46 19,5 80,5 - Marshall et al. (1991 1) TCDB 1 45 17,8 46,6 35,5 Jamjoom et al. (1992) 88 6 89 4 Jamjoom et al. (1994) 35 */70 2 */18 96 */75 2 */6 Ersahin et al. (1993) * 146 10 - - Kuday et al. (1994) 115 10 86 3 Sakas et al. (1995) 2 11 18 55 27 Lee et al. (1998) 200 6,5 83 10,5

Оперативна терапия I - Проучвателни сондажи - Индикация: Остро неврологично влошаване, което не позволява по-нататъшна диагноза. 1. Ипсилат. към широката зеница 2-ри контралат. да патолог. мотор. модел на движение 3. Ipsilat. до фрактурата на черепа, вероятно от двете страни!

Оперативна терапия II - прав разрез -

Оперативна терапия III - Травматичен клапан -

Оперативна терапия IV - хемикраниектомия - контралат. EDH asdh контузия на подуване на мозъка asdh контузия интраоп. Кървене

Оперативна терапия V - инфрантенториален епидурален хематом - pre-op pre-op pre-op post-op

Хирургична терапия - проблеми - остатъчен хематом на лицевия нерв под краниотомичния край на дуралните конци

Обобщение Хирургическа индикация на EDH Supratentorial Infratentorial Обем на хематома> 30 cm 3 Обем на хематома> 10 cm 3 Диаметър на хематома> 15 mm Диаметър на хематома> 10 mm MLV> 5 mm Най-нисък ефект на масата Секция ICP увеличение> 20 mmhg - Времева локализация - Вторично увеличение на размера Хематом Вторично неврологично влошаване Консервативна терапия на EDH Обем на хематома w SDH остър: 1-ви 3-ти ден подостра: 4-ти 20-ти ден хроничен: 21 ден.

Етиология Високоскоростна травма (ускорение-дезацелерация) с относително движение на мозъка към твърдата мозъчна обвивка и кръвоносните съдове Разкъсване на мостови вени Директно нараняване на кортикални вени и малки артерии

Причина 18-40 години> 65 години> 75 80 години Падания 12% 56% 70% ПТП 56% 22% 30% Howard et al., 1989; Cagetti et al., 1992; Jamjoom et al., 1992 Коматозни пациенти според asdh: 53 75% пътнотранспортни произшествия Пътни произшествия, предимно тежки TBI с контузии и DAI

Други причини

Проучвания за клинична презентация GCS 10 mm MLV> 5 mm sec. ICP увеличение> 20 mmhg зеница дисфункция sec. Неврологично влошаване sec. Увеличение на размера на хематом консервативен диаметър хематом 10 mm MLV 5 mm без мозъчни контузии Безсъзнание 8 при постъпване Хиподензен линия между ASDH и костна възраст съпътстващи заболявания Матей и др., 1993; Wong et al., 1995; Servadei et al, 1998; Knuckey et al, 1998

Важно ли е времето на операцията? Индикация за ранна операция на ASDH Корелацията на резултата с времето на операцията е по-трудна, тъй като пациентите с ранна хирургия имат по-изразен модел на нараняване! Интервал от време, определящ за прогноза ! GCS 120 min 32% 4% 47% 80% GCS 4 h 26 16 59% 69% Haselsberger et al., 1988; Seelig et al., 1981; Wilberger et al., 1991 Няма ясна връзка между прогнозата и Интервал от време TBI OP (n = 6)

Възраст и прогноза - остър субдурален хематом - клинично време GR/MD Мъртъв GCS 65 LJ. 18.30 LJ. > 50 LJ. > 70-100. LJ. 60 L.J. 30-38% 5% 30% 10% 65 LJ. 41% 38% Hatashita et al, 1993 Leitgeb et al., 2012 Taussky et al. 2012 г.

GCS + прогноза - остър субдурален хематом - GR/MD SD/VS Мъртъв GCS 3-4 - 5% - 4% - 96% 95% 71% GCS 5-6 41% 21% - 6% - - 53% 79% 23% GCS 7-8 100% 52% - - 4% - - 44% 7% GCS 9-15 100% 96% - 4% - - Leitgeb et al., 2012; Koc et al, 1997; Hatashita et al., 1993

Хирургична терапия - остър субдурален хематом - мини ренадиране на отвор за пробиване (Ø 3 мм) ренация на пробивен отвор (Ø 12 мм) краниотомия с/без подтемпература на разширение на дура. декомпресивна краниектомия + остеопласт. Краниотомия Голяма, декомпресивна хемикраниектомия (Ø 12 cm) Li et al., 2012

Оперативна терапия I - Травматичен клапан - Избягване на твърде малка трепанация, тъй като съществува риск от сек. интраоперативно подуване на мозъка!

Интраоперативен ситус - травматичен клап -

Оперативна терапия II - хемикраниектомия - контралат. EDH asdh контузия на подуване на мозъка asdh контузия интраоп. Индикация за кървене за голям фронто темпо-париетален остър SDH с други CT, придружаващи наранявания, GCS 10 mm MLV> 5 mm Консервативна терапия: ICP мониторинг