Алгоритъм за регулиране на кръвната захар

С разработването на нови класове лекарства, които допълват традиционните - метформин, сулфонилурейни продукти и инсулин - обхватът на терапевтичните възможности за диабет тип 2 се разшири значително. В резултат обаче възникнаха известни несигурности кое вещество е най-ефективно кога и в коя комбинация.

Начин на живот

Двата най-важни екзогенни фактора, които освен генетичното предразположение, повишават риска от диабет тип 2, са преяждането и преобладаващо заседналият начин на живот. Загубата на тегло почти винаги подобрява нивата на глюкозата и подобрява сърдечно-съдовите рискови фактори. Много малко пациенти обаче могат да поддържат новото си тегло. Промените в начина на живот обаче почти винаги трябва да бъдат неразделна част от управлението на диабета.

Перорално лечение

Метформин: Бигуанидът намалява продукцията на чернодробна глюкоза и намалява БГ на гладно. Монотерапията обикновено намалява HbA1cin с 1,5%. Страничните ефекти засягат най-вече стомашно-чревния тракт. Страшната лактатна ацидоза е много рядка (по-малко от един случай на 100 000 лекувани). Обикновено не се наблюдава хипогликемия. За разлика от повечето лекарства против диабет, теглото остава стабилно или намалява.

Сулфонилурейните продукти (SH) понижават BG чрез насърчаване на секрецията на инсулин; те са толкова ефективни, колкото метформин в монотерапията. В случай на най-важния страничен ефект, хипогликемия, тежки случаи (нужда от помощ, кома, гърчове) са редки, но се срещат по-често при възрастните хора. Те са рядко продължителни и в същото време са животозастрашаващи. Някои от по-новите SH имат по-нисък риск от хипогликемия. Първоначалният прираст е около 2 кг. Това може да увеличи сърдечно-съдовия риск (засега не е доказан).

Глинидите стимулират секрецията на инсулин другаде в сулфонилурейния рецептор и трябва да се прилагат по-често поради по-краткия им полуживот. Те не са толкова ефективни като SH, но поне натеглинид има по-малък риск от хипогликемия, отколкото някои представители на SH. Наддаването на тегло е подобно.

Инхибиторите на алфа-глюкозидазата забавят храносмилането на полизахариди в проксималното тънко черво, като по този начин понижават нивата на BG след хранене, без да причиняват хипогликемия. Те намаляват HbA1cum с 0,5 до 0,8%. Тъй като повече въглехидрати се абсорбират само в дебелото черво, повишеното образуване на газове и стомашно-чревните симптоми са често срещани. В проучване за профилактика на диабета, сърдечно-съдовият риск е повлиян положително. Това все още не е потвърдено.

Тиазолидиндионите (глитазони) повишават чувствителността към ендогенен и екзогенен инсулин в мускулите, мазнините и черния дроб чрез модулиране на PPARγ (активиран от пероксизомен пролифератор рецептор γ). Според малкото данни за монотерапия, те са понижили стойността на HbA1c с 0,5 до 1,4%. Най-честите нежелани реакции са наддаване на тегло и задържане на течности. Атерогенният липиден профил е v. а. благоприятно повлиян от пиоглитазон.

Инсулиново лечение

Само с инсулин няма максимално ефективна доза. Може да са необходими относително големи количества за преодоляване на инсулиновата резистентност при диабет тип 2. Инсулинът има положителен ефект върху нивата на триглицеридите и HDL, но води до наддаване на тегло. Хипогликемията е по-рядка, отколкото при диабет тип 1. Рискът може да бъде намален чрез дългодействащи или краткодействащи аналози в сравнение с NPH или нормален инсулин.

Нови опции

GLP-1 агонистите стимулират секрецията на инсулин. Екзенатид е одобрен в САЩ за комбинация със сулфонилурейни продукти или метформин. Два пъти на ден s.c. Инжектиран, той понижава главно BG след хранене, не причинява хипогликемия, но сравнително често стомашно-чревни странични ефекти и загуба на тегло (2 до 3 kg).

Агонистите на амилин включват прамлинтид, синтетичен аналог на този хормон на бета клетките. В САЩ е одобрен като добавка към инсулиновата терапия. Средно инжектиране преди хранене забавя изпразването на стомаха, инхибира производството на глюкагон по глюкозозависим начин и най-вече намалява пиковете на кръвната захар в кръвта. Страничните ефекти са v. а. стомашно-чревни.

Терапевтичен алгоритъм

Първата стъпка трябва да бъде да промените начина си на живот, ако имате новоразработен диабет тип 2. Тъй като само това обикновено не е достатъчно, се препоръчва едновременното приложение на метформин.

Ако HbA1c остане на 7% или повече след два до три месеца, в стъпка две се добавя друго вещество, SH, глитазон или инсулин.

С HbA1c от 7% или повече, инсулиновата терапия се засилва или втората перорална алтернатива (с HbA1c под 8%) или инсулин се добавя към SH или глитазон. В случай на засилена инсулинова терапия с индийски бързо или много бързо действащи индийски инсулини, SH или Glinide трябва да се преустановят, тъй като не се наблюдава синергия. Последният етап е засилена инсулинова терапия плюс метформин.

Прамлинтид, екзенатид, алфа-глюкозидазни инхибитори и глиниди не са включени в този алгоритъм, тъй като те са или по-малко ефективни, скъпи или нямат достатъчно клинични данни. Те обаче могат да бъдат показани при определени пациенти. (EH)