Повтаряща се осезаема пурпура

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08269
Публикация: 14.08.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3334): 554-557

Д-р мед. Аргиро Врака, д-р мед. Тибо Ручман, д-р мед. Мишел Обейд, проф. Д-р мед. Клаудио Сартори

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Département de médecine, Centre hospitalier universitaire vaudois CHUV, Лозана

Описание на случая

53-годишен пациент е приет в болницата поради генерализирана осезаема пурпура, която се е случила няколко дни след инфекция на горните дихателни пътища. В спешното отделение се диагностицира параинфекциозен обрив и се предписва противовъзпалително лечение. След първоначално положително развитие възниква усложнение под формата на рецидив на лилаво с некротични лезии (фиг. 1) на фона на астения и артралгия на лактите, глезените и коленете. Има и ректално кървене. От клинична гледна точка пациентът е стабилен, без треска и без други аномалии.

цял екран Илюстрация 1: Кожни лезии на пациента.

Въпрос 1: Кой изпит има най-малък смисъл на този етап?

а) Малка кръвна картина и тестове за съсирване на кръвта

б) Определяне на стойностите на черния дроб и бъбреците

в) Определяне на криоглобулиновите стойности

г) кръвен тест за човешки имунодефицитен вирус (ХИВ)

д) Приготвяне на утайка от урина

В случай на пурпура, след пълна медицинска история и цялостно изследване на тялото, са необходими лабораторни тестове с проста кръвна картина, съсирване на кръвта, определяне на стойностите на черния дроб и бъбреците и утайката на урината, за да се търси задействащият фактор и участието на много органи. Ако пациентът има стомашно-чревни симптоми, също е показан Hemo-FEC тест. Трябва да се отбележи, че понастоящем няма препоръки за първоначални лабораторни тестове за етиологична оценка на пурпура. Алгоритъм, базиран на броя на тромбоцитите и съсирването на кръвта, може да се окаже полезен за първоначална ориентация (фиг. 2).

цял екран Фигура 2: Класификация на формите на пурпура според броя на тромбоцитите и параметрите на кръвосъсирването. PT: протромбиново време, aPTT: активирано частично тромбопластиново време.

ХИВ инфекцията е една от диференциалните диагнози и трябва да бъде изяснена бързо. На този етап определянето на нивото на криоглобулина изглежда най-малко смислено.

При нашия пациент лабораторните тестове показват нормохромна, нормоцитна анемия със стойност на хемоглобина 103 G/l (нормална стойност 133–177 G/l), скорост на утаяване 77 mm/h (изчислена нормална стойност 2. При определяне на ревматоидния фактор (RF), анти-ядрените антитела (ANA), анти-цитоплазмените антитела на неутрофилите (ANCA), анти-MPO-ANCA, анти-PR3 антителата и криоглобулините са отрицателни.

Освен това се определят основните фактори на каскадата на комплемента (C3-C4).

Въпрос 3: При коя клинична ситуация определянето на факторите на комплемента не е особено полезно?

а) При съмнение за криоглобулинемия

б) При съмнение за IgA нефропатия

в) По време на проследяване на системен лупус еритематозус (СЛЕ)

г) В случай на повтарящ се ангиоедем

д) При съмнение за множествен миелом

Системата на комплемента е част от непосредствения вроден имунен отговор, но също така участва в адаптивния имунен отговор чрез производството на биологично активни ензимни комплекси. Използва се за иницииране на възпалителни реакции, за опростяване на фагоцитозата или за индуциране на клетъчен лизис без намесата на клетките на възпалителната система.

Има три начина за активиране на системата на комплемента. Класическият път на активиране е чрез имунни комплекси и апоптотични отломки с цел тяхното елиминиране. Лектиновият път се активира от гликопротеини на повърхността на някои микроби и алтернативния път чрез промени в клетъчната повърхност, особено при новообразувания.

Чрез определяне на двата основни фактора на каскадата на комплемента, С3 и С4, някои възпалителни заболявания или инфекциозни заболявания могат да бъдат изяснени чрез диференциална диагноза и/или първите служат като биомаркери за активността на имунно свързано заболяване (фиг. 3). Това не е така при множествения миелом. Стойностите на С3 и С4 на нашия пациент са в рамките на нормалното.

Клиничният ход се характеризира с увеличаване на пурпура и артралгии и по-специално с обилно ректално кървене, което изисква престой в интензивното отделение. Трябва също да се отбележи, че няма неврологични разстройства.

Въпрос 4: Коя диагноза ви се струва най-вероятна на този етап?

а) IgA васкулит (пурпура на Henoch-Schönlein)

б) Системен лупус еритематозус (СЛЕ)

г) Микроскопичен полиангиит (MPA)

д) Грануломатоза с полиангиит (грануломатоза на Вегенер)

С оглед на клиничен външен вид с генерализирана осезаема пурпура и артралгия, стомашно-чревно кървене, засягане на бъбреците с протеинурия и левкоцитокластичен васкулит (въпреки липсата на IgA отлагания!), Отрицателни резултати от имунологичното изследване и липса на данни за неоплазия, IgA васкулит е най-вероятно Диагностика (табл. 2).

Таблица 2: Диагностични критерии на „Европейското общество по ревматология“ за IgA васкулит (Purpura Schönlein-Henoch). Диагнозата се поставя, когато се прилага един или повече от основните критерии.
Основен критерий	Пурпура или петехии предимно на долните крайници
Вторични критерии	стомашни болки
	Хистопатологично откриване на IgA комплекси
	Артрит или артралгия
	Засягане на бъбреците

Микроскопският полиангиит (MPAN) е трудно различим от IgA васкулит. Той засяга малките съдове и често води до засягане на кожата и мултисистемно, но често бъбречните проблеми са преобладаващи и често се появяват неврологични нарушения. Микроскопският полиангиит често се свързва с появата на p-ANCA (в 70% от случаите) или c-ANCA (в 10–15%).

Въпреки че има широк спектър от клинични прояви при СЛЕ, кожната лезия класически се представя като светлочувствителен пеперуден еритем, симптомите се изразяват главно като бъбречни и белодробни проблеми. Специфичните имунологични маркери са предимно положителни и факторите на комплемента са намалени по време на рецидивите.

Криоглобулинемията води до имуноглобулинови отлагания на малките съдове с мултисистемни исхемични лезии. Поради тази причина фракцията С4 в комплементната система обикновено е намалена при заболяването.

Грануломатозата с полиангиит често (в 85% от случаите) се свързва с c-ANCA и се характеризира с некрозиращи васкулитиди на малките и средните съдове с грануломи. Най-често срещаната класика е увреждането на бъбреците и белите дробове.

Кратко резюме на васкулита може да се намери в таблица S1 в онлайн приложението на статията.

Въпрос 5: Какво предлагате като терапия от първа линия?

а) Симптоматично лечение

Няма ясни препоръки относно лечението на пурпура Henoch-Schönlein. Повечето данни от рандомизирани проучвания са получени от педиатрични популации и след това резултатите са прехвърлени на възрастни.

Повечето случаи на пурпура на Henoch-Schönlein са спонтанно обратими и не изискват специфично лечение. В някои случаи употребата на НСПВС има смисъл. Дългосрочно лечение може да бъде показано, ако са засегнати органи. Колхицинът е показал благоприятно въздействие върху проблеми с кожата и бъбреците. В случай на тежки стомашно-чревни и/или бъбречни проблеми или големи некротични кожни лезии е показано системно лечение с кортизон, на което може да се прилага и азатиоприн.

Поради тежките стомашно-чревни оплаквания, нашият пациент първоначално е получил високи дози кортикотерапия с 1 mg преднизон/kg/ден. Налице е ясно клинично подобрение без рецидив на ректалното кървене и с прогресивно заздравяване на кожните лезии. Дозата на преднизон постепенно се намалява и пациентът не се нуждае от допълнително имуносупресивно лечение.

дискусия

IgA васкулитът е системен васкулит, дължащ се на отлагания на имунния комплекс в малките съдове, които са предимно IgA, понякога също C3 и/или фибриногенни отлагания. Друго име на болестта е пурпура Henoch-Schönlein. Засегнати са предимно деца, но също и възрастни с честота около 45/1 000 000. Класически пурпурата Henoch-Schönlein се характеризира с комбинация от кожни лезии, стомашно-чревни, ставни и бъбречни проблеми. Освен типичното засягане на кожата, най-чести са стомашно-чревните оплаквания, срещащи се при 85% от възрастните пациенти.Около една трета от пациентите с тази форма на васкулит развиват нефропатия с протеинурия и микрогематурия. Задействащият фактор често остава неоткрит. Болестта може да бъде причинена от вирусна или бактериална инфекция, при което най-вече (особено при деца) е стрептококова А инфекция. Онкологично заболяване или лекарство също могат да бъдат отключващ фактор.

Класическата продължителност на симптомите на IgA васкулит е около четири седмици, но може да варира от няколко седмици до няколко месеца. Въпреки подходящото лечение, около 10% от случаите се развиват в хронична форма. Ключовият прогностичен фактор при възрастни е дългосрочната тежест на бъбречното заболяване. Не е свързано с тежестта на първоначалното проявление и липсата на откриване на IgA има положителен ефект върху прогнозата.

отговор

Въпрос 1: c. Въпрос 2: д. Въпрос 3: д. Въпрос 4: а. Въпрос 5: d.

Онлайн приложението е достъпно като отделен документ на https://doi.org/10.4414/fms.2019.08269.

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Кредити

Адрес за кореспонденция

Д-р мед. Аргиро Врака
CHUV, Център за болнично лечение
universitaire vaudois
Министерство на медицината
Rue du Bugnon 46
CH-1011 Лозана
Argyro.Vraka [at] chuv.ch

литература

1 Gota CE, Calabrese LH. Диагностика и лечение на кожен левкоцитокластичен васкулит. Int J Clin Rheumatol. 2013; 8 (1): 49-60.

2 López-Lera A, Corvillo F, Nozal P, Regueiro JR, Sánchez-Corral P, López-Trascasa M., Комплемент като диагностичен инструмент в имунопатологията. Semin Cell Dev Biol.2018; 12 януари [цитирано 2018 г. на 31 май]; Достъпно от: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1084952117301465

3 Thurman JM, Nester CM. Всички неща допълват. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11 (10): 1856-66.

4 Audemard-Verger A, Pillebout E, Guillevin L, Thervet E, Terrier B. IgA васкулит (пурпура Henoch - Shönlein) при възрастни: Диагностични и терапевтични аспекти. Автоимунно Rev. 2015; 14 (7): 579-85.

5 Micheletti RG, Werth VP. Кожен васкулит на малките съдове. Rheum Dis Clin N Am. 2015; 41 (1): 21-32.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/