Септичен артрит - бактериална инфекция на ставите при заместване на ставите

Септичният артрит е тежка бактериална ставна инфекция, която причинява сериозни симптоми и е основно предизвикателство, особено в ендопротезирането.

Изводът е, че бактериалната ставна инфекция - септичен артрит - и нейните възможни дългосрочни симптоми представляват голямо предизвикателство в ортопедията и особено в ендопротезирането. Въпреки всички постижения в терапията с антибиотици и по-добрите хирургични техники, бактериалната инфекция на ставите не е напълно избежима. Последиците варират от локално унищожени болезнени стави или втвърдяване до генерализиран сепсис с висока смъртност.

Септичният артрит причинява сериозни симптоми, страдания и разходи

Септичният артрит причинява сериозни симптоми и най-вече голямо страдание за засегнатите. Освен това има високи разходи за здравната система и за застрахователните превозвачи поради често дългото и скъпо лечение. Дългосрочните последици често са постоянни ограничения и увреждания.

Чрез подобряване на условията на работа и периоперативна антибиотична профилактика, честотата на инфекциите в изкуствените стави може да бъде значително намалена. Независимо от това, инфекциите все още се срещат при 1 на 2 процента от всички протези.

Септичен артрит при имунокомпрометирани ревматици

По отношение на ставните инфекции трябва да се спазват определени особености при страдащите от имуносупресия от ревматизъм. Честотата на инфекциите при ревматоиден артрит се увеличава както поради самото заболяване, така и поради необходимата лекарствена имуносупресия.

Ставата може да изглежда напълно нормално при имуносупресия въпреки инфекция. От друга страна, ревматичното възпаление на ставите може да изглежда като бактериална инфекция. Типичните лабораторни параметри също могат да бъдат увеличени в контекста на ревматизъм и следователно имат ограничено значение. Поради това диагнозата бактериални инфекции - септичен артрит - често се прави твърде късно.

При имуносупресия, няколко стави или протези могат да бъдат включени едновременно в възпалителния процес, започвайки от един фокус чрез хематогенна дисперсия. Диференциалната диагноза на ревматичен пристъп първоначално може да бъде трудна в тези случаи. Откриването на инфекция твърде късно може да има фатални последици.

Нетипични патогени като микобактерии и гъбички могат да бъдат причина за ставни инфекции. Тази възможност трябва да се има предвид при микробиологичното изследване.

Инфекциите на изкуствени стави са от особено значение

При така наречените перипротезни инфекции се прави разлика между ранни инфекции и късни инфекции. Ранните инфекции се развиват около операцията през първите четири седмици. Ранните инфекции се причиняват от замърсяване на рани и клинично безшумна колонизация на микроби в ставата след предишни операции или инжекции.

Късните инфекции често се развиват само след много години, обикновено поради разпространение през кръвта от фокуса на инфекцията другаде. Разграничението между ранна и късна инфекция е от практическо значение.

Много бактерии са не само способни да се придържат към чужди тела като протезни повърхности, но и да се утаяват в камуфлажна форма чрез образуването на биофилм. След като този процес приключи, микробите, живеещи в него, не могат да бъдат атакувани нито от собствената защита на организма, нито от антибиотична терапия.

Ревизионна хирургия или подмяна на протезата

В случай на ранна инфекция, навременната ревизионна операция може да запази протезата. В случай на късна инфекция, колонизираната протеза трябва да бъде премахната.

При благоприятни условия и известен спектър от патогени е възможна директна подмяна на протезата след почистване на протезното легло в комбинация с ефективна локална и системна антибиотична терапия. В противен случай протезата се отстранява и лагерите на протезата се почистват.

Често се използва временен резервоар (дистанционер), направен от костен цимент и зареден с антибиотици. Протезата се имплантира само на два етапа. Продължителността на лечението на спейсър в момента се обсъжда и обикновено варира между 4 и 6 седмици.

Остра и пълзяща инфекция

В случай на перипротезни инфекции се прави разлика между ранни и късни инфекции, както и остри и пълзящи инфекции. Острите инфекции обикновено показват типичните признаци на инфекция, които причиняват главно силно вирулентни микроби.

Ниско вирулентните видове, които не предизвикват фулминантна реакция, са отговорни за стелт инфекциите. Те не причиняват никакви видими признаци на инфекция и следват принципа на колонизация на протезата, описан по-горе. Трудно се отделят от последиците от износването на протезата.

Диагностициране на септичен артрит

Поради последствията за пациента трябва да се използват всички възможности за потвърждаване на диагнозата пълзящи септични инфекции или асептично износване. Налични са различни методи за това.

От една страна, пункцията на ставния излив с микробиологично изследване и култивиране на бактериите в продължение на две седмици. От друга страна, хистологичното изследване на синовиалната мембрана. Може да се направи разлика между последиците от износване и инфекция.

Тестът за алфа дефензин е на разположение за диагностика на инфекции в изкуствени стави от няколко години. Това е един вид тест за бременност за бактерии.

С този тест е много вероятно твърдението за бактериална инфекция „да“ или „не“ да е възможно в рамките на четвърт час, но без да се прави разлика между микробите. Икономичният тест е особено полезен при неясни пре- и интраоперативни ситуации.

Изводът е, че анамнезата и физикалното изследване на симптомите, синовиалния лактат и PCR обикновено са недостатъчни за диагностициране на септичен артрит. Броят на белите кръвни клетки и оцветяването на Грам са най-точните налични тестове за септичен артрит.

Литература:

Carpenter CR, Vandenberg J, Solomon M, et al. Диагностична точност на синовиален лактат, полимеразна верижна реакция или клинично изследване за съмнения за септичен артрит при възрастни [публикувано онлайн преди печат, 17 август 2020 г.] J Emerg Med. 2020; S0736-4679 (20) 30671-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2020.06.068

Steinmetz RG, Maupin JJ, Smith JN, White CB. Септичен артрит на акромиоклавикуларната става: поредица от случаи и преглед на литературата. Раменен лакът. 2020; 12 (4): 272-283. doi: 10.1177/1758573218815289

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Бактериален септичен артрит при възрастни. Лансет. 2010; 375 (9717): 846-855. doi: 10.1016/S0140-6736 (09) 61595-6

Изявление „Септичен артрит: лечение и последици от бактериална ставна инфекция“. Д-р мед. Лудвиг Баузе, DGORh, главен лекар на ревматологичната клиника в Санкт Йозеф-Щифт Сенденхорст.

45-и конгрес на Германското общество за ревматология (DGRh), 31-та годишна среща на Германското общество за ортопедична ревматология (DGORh), 27-та годишна среща на Обществото за детска и юношеска ревматология (GKJR), септември 2017, Щутгарт.