S3 насоки за хистеректомия, показания и методи

Хистеректомията е една от най-честите хирургични интервенции в гинекологията. Данните, базирани на еднократни суми, свързани с диагнозата (Diagnosis Related Groups - DRG), показват лек спад в броя на случаите (2012: приблизително 103 000 интервенции за доброкачествени индикации) [1, 2]. Поради нарастващото разпространение на минимално инвазивни опции и консервативни методи е трудно да се оцени степента, в която операциите са преместени в амбулаторния сектор или дали алтернативните, консервативни методи водят до намаляване на броя на операциите.

Целта на настоящото ръководство за S3 от 2015 г. "Индикация и методология на хистеректомия при доброкачествени заболявания" е да даде знания, за да може да консултира всеки пациент поотделно за различни заболявания на матката: Консервативни (запазване на матката) и различни методи на хирургична терапия Хистеректомия [1].

История на хистеректомия

Историята на хистеректомията датира от 5 век пр.н.е. Пр. Н. Е. Назад [1]. До съвремието обаче опитите са разочароващи и най-вече фатални за пациентите. През 1853 г. Уолтър Бърнъм успява да извърши първата успешна хистеректомия в САЩ [3].

В началото на 20-ти век смъртността от хистеректомия е 70 процента. С въвеждането на съвременни анестезиологични процедури, асептика и антибиотици смъртността бързо спада [3]. До началото на 90-те години бяха на разположение две хирургични процедури: вагинална и коремна хистеректомия.

За да намали следоперативната заболеваемост, Kurt Semm от Kiel избра пътя от диагностичната до оперативната лапароскопия. През 1980 г. той извършва първата в света лапароскопска апендектомия [4]. През 1981 г. председателят на Германското дружество по хирургия поиска от Германското дружество по гинекология и акушерство да отнеме лиценза на Курт Сем за медицинска практика. Научна публикация за лапароскопската апендектомия в Американския вестник по акушерство и гинекология беше отхвърлена с мотива, че техниката е неетична.

Днес, 35 години по-късно, лапароскопията е установена част както от хирургията, така и от гинекологията. При хистеректомия лапароскопската процедура е възможна като алтернатива на коремната хистеректомия и като допълнение към вагиналната хистеректомия. Техниките, практикувани днес, се връщат към Хари Райх и Жак Донес. През 1988 г. Райх извършва първата тотална лапароскопска хистеректомия, а през 1993 г. Donnez описва супрацервикалната хистеректомия, както е установена днес [1, 5].

Случайност

След цезарово сечение хистеректомията е най-честата стационарна процедура, извършвана в женските клиники. Честотата на хистеректомия в Германия е от 2,12 до 3,62/1000 човеко-години (САЩ: 5,4/1000), въпреки че има значителни регионални разлики. Точният брой интервенции е трудно да се провери. Валидни данни са налични само от стационарния сектор и извънболничните интервенции не се вземат предвид. През 2012 г. са извършени около 103 000 стационарни хистеректомии за доброкачествени патологии [1, 2].

Има четири подхода: абдоминален, вагинален, лапароскопски асистиран-вагинален и лапароскопски, при което се прави разлика между тотална хистеректомия (с шийката на матката) и супрацервикална хистеректомия. През 2010 г. 59,9% от хистеректомиите в Германия са били вагинални (VH) или лапароскопски асистирани-вагинални (LAVH). Процентът на коремни хистеректомии е бил 15,7%, като други страни като Австрия с 29,6% и САЩ с 64% показват значително по-високи нива. Като цяло в научните и професионалните общества има консенсус, че трябва да се правят опити за намаляване на броя на коремните хистеректомии [1].

Въпреки многобройните алтернативни, консервативни методи за лечение, миомите продължават да бъдат основната индикация за хистеректомия. Трябва да се изтъкне критично намаляването на вагиналните операции, което продължава да бъде златният стандарт въз основа на данните за заболеваемостта, усложненията и продължителността на операцията [1].

Диаграма 1: Брой супрацервикални хистеректомии (sHE) по път за достъп на миома на матката в Германия (2005 до 2012).
Източник: Специална оценка на статистиката за ДСГ от 2005 до 2012 г. 2014 г., Федерална статистическа служба

Диаграма 2: Брой на общите хистеректомии по път на достъп за миома на матката в Германия (2005 до 2012).
Източник: Специална оценка на статистиката за ДСГ от 2005 до 2012 г. 2014 г., Федерална статистическа служба

Показания и алтернативи

Най-честите индикации за хистеректомия при доброкачествени заболявания са: маточен миоматозус (60,7%), генитален произход (27,9%), менструални проблеми/нарушения на кървенето (25,2%), аденомиоза на матката и ендометриоза (15,1%) и хиперплазия и/или атипия на ендометриума или шийката на матката (2,9 процента). Множествените отговори водят до общо 131,8 процента. Трудно е да се идентифицират отделни заболявания като индикация за хистеректомия [1]. Различните причини могат да предизвикат едни и същи или подобни симптоми (например нарушения на кървенето и болка при аденомиоза и миоматоза на матката) и често се появяват в комбинация. Това води до факта, че експертите имат различни мнения относно индикациите в отделни случаи и така индикацията се формира от личен опит, оперативни умения, както и знания и доверие в консервативните възможности за терапия. Основен компонент на информацията за пациента трябва да бъде отвореното обяснение на възможностите за хирургическа и консервативна терапия с описание на рисковете, както и на предимствата и недостатъците, за да се намери след това консенсус относно възможно най-добрата индивидуална терапия заедно с пациента [1].

Миома - риск от саркоми

В комбинация с нарушения на кървенето, миомите са индикация за хистеректомия при около 75 процента. Съществуват различни методи за органосъхраняваща терапия на миоматоза на матката: хирургични процедури (енуклеация на миома), подходи за лекарствена терапия (аналози на GnRH, селективен модулатор на прогестеронов рецептор улипристал ацетат) и радиологични процедури като емболизация на маточната артерия (ОАЕ) или високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU).

Въпреки че нарушенията на кървенето и чувството за натиск се увеличават с размера и броя на миомите, няма ограничена стойност за решението дали да се провежда лечение за запазване или отстраняване на органи. С увеличаване на теглото на матката, степента на усложнения при хирургични процедури се увеличава. Жените все повече искат органите на матката да бъдат запазени с убеждението, че целостта на таза е запазена и евентуалните усложнения на операцията се избягват [1].

Саркомите са сред диференциалните диагнози при миоматоза на матката. Никоя предоперативна процедура - нито образна диагностика, нито лабораторни изследвания - не може ясно да направи разлика между миома и сарком. По-малко от 0,5 процента от „бързо растящите миоми“ са саркоми, така че това не е предоперативен критерий [6]. Това е проблематично с оглед на факта, че при минимално инвазивни хирургични терапии големи миоми в коремната кухина са смачкани. Поради сензационен случай в медиите, Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) публикува предварително изявление на 17 април 2014 г., в което предупреждава срещу използването на електрически морцелатори (morcellation = раздробяване на тъкани) [7] и накрая издава по-строго изявление на 24 април 2014 г. Ноември 2014 г. употребата на жени в перименопауза е описана като противопоказана и „мнозинството от всички други жени“ е силно препоръчително да не го правят [8].

В допълнение към големите американски общества специалисти (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide - AAGL, Society of Gynecologic Oncology - SGO), Европейското дружество по гинекологична ендоскопия (ESGE) и Германското дружество по гинекология и акушерство (DGGG) публикуват изявления [6]. Няма проучвания върху случайната морцелация на саркомите [6]. Честотата на срещане на сарком след хистеректомия или миомектомия може да бъде оценена само въз основа на литературата и варира между 1/350 (FDA) [7] и 1/7,400 (ESGE) [9].

Таблица: Очаквани честоти на срещане на сарком при операция със съмнение за миома [6-14].

Според оценка на настоящата литература [6] не е възможно най-накрая точно да се определи количествено рискът от случаен маточен сарком в случай на утеротомия със или без морцелация. Също така остава неясно до каква степен ползата от минимално инвазивните процедури е по-добра или по-ниска от риска от влошаване на прогнозата поради морцелация. Трябва да се има предвид, че саркомите сами по себе си имат лоша прогноза и хирургичният риск, включително смъртността, е значително по-висок при лапаротомия, отколкото при лапароскопия. Като най-голямото общество по лапароскопия в света с над 8000 членове, AAGL изчислява повишена смъртност от 17 жени/година в САЩ, ако всички лапароскопски хистеректомии се преминат към отворени процедури и вземе предвид възможното влошаване на прогнозата за 35 процента от всички случайно смразени саркоми. Обсъжда се да се направи процедурата по-безопасна, например чрез "морцелация на торбички" [14].

DGGG се обявява срещу забраната за морцелатори и препоръчва изрично да се посочат предимствата и недостатъците, както и алтернативите на морцелацията в информационната дискусия преди планираната употреба на морцелатори:

»Нараняване на съседни органи, съдове или нерви

»Пренасяне на доброкачествена тъкан в корема и таза

»Пренасяне на възможна злокачествена тъкан в корема и таза и свързаното с това влошаване на прогнозата

»Влошаване на хистопатологичната оценка поради липса на непокътнатост на препарата поради тъканни фрагменти (пренебрегване на диагнозата, правилен етап)

»Неяснота на правилното лечение (вторична операция, последващо лечение) [6]

Друг проблем е, че консервативните, запазващи органите терапевтични мерки и рискът от сарком не са предмет на обсъждане и, странно, те са изрично препоръчани от FDA. Това е неразбираемо на фона на това, че удължаването на диагнозата, било то след радиологични или медикаментозни интервенции, може да доведе до несъществена степен до прогресирането на заболяването и по този начин много вероятно да влоши индивидуалната прогноза.

Дисфункционално маточно кървене

В допълнение към хирургичните терапевтични мерки (разрушаване и резекция на ендометриума, хистеректомия) след изключване на фокални патологии, се предлагат и консервативни мерки за лечение на дисфункционално кървене [1, 15].

Хистеректомията е най-ефективната терапия. В сравнение с аблация на ендометриума, той има по-високи нива на краткосрочни, периоперативни усложнения като треска, сепсис или вагинален пън хематом. След аблация на ендометриума претоварването с течности е единственото значително усложнение. Това има дългосрочен успех от 70 до 80 процента и проценти на повторна интервенция от единадесет до 36 процента във времеви интервал от една до четири години. Както след хистеректомия, така и след аблация на ендометриума се постигат високи нива на удовлетворение, като валидираните измервания на качеството на живот (SF-36) показват значителни предимства в полза на хистеректомия [16, 17, 18].

Както лекарствена терапия се предлагат както хормонални, така и нехормонални възможности. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) показват незначителни положителни ефекти върху тежестта на кървенето и дисменореята чрез намаляване на нивото на простагландин [19]. Транексамовата киселина, която не се препоръчва за продължителна употреба поради повишения риск от тромбоза, е по-ефективна [20]. Използването на орални контрацептиви (OK) може да намали честотата на кървене. ОК може да се приема при дълъг цикъл или като дългосрочен прием извън етикета за хиперменорея, както и оралните прогестини. Трябва да се вземат предвид рисковете и страничните ефекти, както и ограниченото дългосрочно съответствие [21, 22]. Локалното приложение на прогестин под формата на хормонална намотка е по-ефективно при значително по-високо съответствие. Използването на вътрематочната система Levonorgestrel (LNG-IUS) за лечение на хиперменорея е одобрено от 1999 г. и има успеваемост от 70 до 80 процента с допълнителни положителни ефекти по отношение на тазовата болка, подобно на хистеректомията [23, 24, 25].

Ендометриоза/аденомиоза

Клиничните симптоми на аденомиоза, т.е. ендометриоза на миометриума, са дисменорея, хиперменорея и менорея. По време на клиничния преглед уголемена матка, която е чувствителна на натиск, потвърждава предполагаемата диагноза. Сонографски, неправилен миометриум с евентуално кистозни включвания и несъответствие в дебелината на стената на матката между предната и задната стени са характерни признаци, както и удебелената кръстовидна зона на ЯМР. Въпреки това, хистологичното откриване или изключване на аденомиоза обикновено е възможно само чрез хистеректомия, която се счита за показана, ако планирането на семейството е завършено, симптомите на болка са изразени и други стратегии за лечение (като прогестин или ОК в дългия цикъл) са неефективни. Пациенти във фертилна възраст (