Сърдечен удар: прегледи и диагностика

Поради широкия спектър от симптоми, които често не могат да бъдат ясно определени, понякога е трудно да се разпознае инфаркт веднага. Възможно е зад него да се крият други сериозни заболявания, които показват подобни симптоми и също се считат за абсолютни спешни случаи. Поради това в острата ситуация трябва да се вземат предвид различни диференциални диагнози. Те включват например възпаление на перикарда (перикардит), разкъсване на голямата артерия (дисекция на аортата), белодробна емболия, пневмоторакс, пневмония, остър панкреатит или жлъчна колика.

Диагнозата или поне подозрението за остър миокарден инфаркт обикновено може да бъде направена в рамките на няколко минути въз основа на симптомите, кратката история на всяко предишно сърдечно заболяване и констатациите от ЕКГ.

Електрокардиография (EKG)

Електрокардиография, т.е. Измерването на кривата на сърдечния ток е най-важният метод за изследване при съмнение за инфаркт. Електрокардиограмата (EKG) може да предостави информация за местоположението на инфаркта на предната или задната стена на сърцето и евентуално опасни сърдечни аритмии. Старите резултати от ЕКГ, които лекарят може да използва за сравнение, са полезни.
ЕКГ има особено значение за диагностицирането на остър миокарден инфаркт, ако е налице така наречения трансмурален инфаркт (инфаркт, който засяга сърдечния мускул от външния към вътрешния слой). Това винаги е така, когато определен участък от ЕКГ кривата, така нареченият сегмент ST, се повдига с дъга. Този инфаркт се нарича инфаркт с кота ST (STEMI инфаркт). Диагнозата на инфаркта е по-трудна, ако ST сегментът не е повишен въпреки типичната инфарктна болка. При тези пациенти ЕКГ може да покаже постоянни или бързо променящи се депресии на ST сегмента, аномалии на Т-вълната, но също така и незабележими или неспецифични констатации на ЕКГ. В случай на такъв миокарден инфаркт без повишение на ST (NSTEMI), лекарят може да постави диагнозата "инфаркт" само ако специални "сърдечни ензими" (вж. Също лабораторни тестове) са положителни в кръвния тест.

Разграничението между двата вида инфаркт е от особено значение за избора на незабавна терапия. Докато инфарктът на миокарда с повишаване на сегмента ST показва пълна оклузия на коронарната артерия, а терапевтичната цел е бързото, пълно и трайно възстановяване на кръвния поток (т.нар. Реперфузия чрез разширяване на свиването в коронарните съдове с балонния катетър или чрез фибринолиза), с не-ST - Миокарден инфаркт на кота Намаляване на нарушението на кръвообращението (исхемия) и предотвратяване на прогресирането до миокарден инфаркт с кота ST или внезапна сърдечна смърт е най-важната цел.

Ако подозрението за инфаркт е потвърдено, е необходимо непрекъснато наблюдение на ЕКГ на монитора в острата фаза, за да се идентифицират и лекуват възможни усложнения като сърдечни аритмии на ранен етап.

Физическо изследване

Обикновено пациентът с инфаркт изглежда бледо, тревожно, оплаква се от гадене и е склонен към студена пот. Повишено е кръвното налягане и пулсът. Колапс, безсъзнание и сърдечно-съдов арест могат да се появят при хора с тежки сърдечни аритмии като камерно мъждене. Друга характеристика на диагнозата "инфаркт" е, че болката не може или трудно може да бъде повлияна от почивка или съдоразширяващо лекарство нитроглицерин (спрей).
Физикалният преглед може да е нормален и следователно трябва да се направи бързо.Признаците на сърдечна недостатъчност или хемодинамична нестабилност изискват незабавна диагностика и терапия. Важна цел на физикалния преглед е да се изключат несърдечни причини за болка в гърдите като остри белодробни заболявания (пневмоторакс, пневмония) и нециркулаторни (исхемични) сърдечни заболявания (перикардно възпаление, белодробна емболия, разцепване на стенните слоеве на аортата с ерозия в средния слой).

Лабораторни изследвания

Някои вещества се повишават в кръвта при остър инфаркт. Те се различават по отношение на тяхната чувствителност и информативна стойност (специфичност) за сърдечен удар, а също и по отношение на временния ход на увеличението, най-високата стойност и намаляването на концентрацията. От това могат да се направят изводи за времето на започване на инфаркта и размера на инфарктната зона.

Специфични параметри:

Тропонин I и Т:

Днес биомаркерите тропонин I и Т са най-важните и решаващи параметри за диагностициране на инфаркт с елевация на ST или инфаркт с елевация без ST и за разграничаването му от нестабилна ангина пекторис (тропонин отрицателна) или други видове сърдечни заболявания. Кръвната проба за определяне на тропонина трябва да се направи незабавно. Резултатът трябва да бъде достъпен в рамките на 60 минути (силно чувствителен тропонин); тестът за тропонин трябва да се повтори 6-9 часа след първата проба, ако първата стойност е нормална или неубедителна. Препоръчва се ново определяне след 12-24 часа, ако все още има клинична подозрение за остър коронарен синдром. Еднократно определяне на тропонин при прием не е достатъчно.

Обща CK (креатинин киназа) и фракция CK-MB:

Тези ензими се повишават в кръвта, когато сърцето и скелетните мускули са повредени. Нивото на нарастване на CK и размерът на инфаркта са свързани. Ако делът на CK-MB е между 6 и 20% от общия CK, това показва увреждане на сърдечния мускул. Определянето на CK-MB за диагностика на инфаркт загуби значението си с въвеждането на тропониновия тест и вече не се препоръчва.

Ехокардиография

Ултразвуковото изследване на сърцето (ехокардиография) е значима, неинвазивна и нежна процедура за пациента, която може да се извърши бързо. Ехокардиографията предоставя важна информация за размера и функцията на сърдечната камера, засегната от инфаркта, и за функцията на сърдечните клапи, особено в острата фаза и в следващия период. Особено се препоръчва при миокарден инфаркт без елевация на ST сегмент за откриване и изключване на диференциални диагнози.

Коронарография/изследване на катетър

Тази инвазивна процедура е изключително важен метод за диагностика и терапия на инфаркт. Като правило, голям артериален съд се пробива в областта на слабините или над китката (arteria radialis) и катетър се прокарва през този достъп до коронарните съдове. Контрастната среда, съдържаща йод, се инжектира в коронарните съдове през катетъра. Това прави съдовете, стесненията и съдовите запушвания видими на рентгеновия екран.
Коронарната ангиография трябва да се направи възможно най-скоро, т.е. Ако е възможно, извършва се в рамките на 90 минути от началото на инфаркта, за да се спаси сърдечната мускулна тъкан от смърт чрез повторно отваряне на затворения инфарктен съд.

КТ коронарография

КТ коронарографията може да се разглежда като алтернатива на инвазивната коронарография при миокарден инфаркт без елевация на ST, за да се изключи остър коронарен синдром, ако има ниска до средна вероятност за коронарна болест на сърцето и ако тропонинът и ЕКГ са нормални или неубедителни. В острия стадий на инфаркт, особено при миокарден инфаркт с елевация на ST, обаче, техниката на инвазивния катетър има приоритет поради свързаните с него възможности за терапия (разширяване на съд с балонен катетър, така наречената балонна дилатация и имплантиране на стент).

Експерт: Наука Съвети и разработка: проф. Д-р мед. Волфрам Делий, Мюнхен

Литература:
Ефективна диагностика и терапия във вътрешните болести в 2 папки Meyer, J. et al. (Ред.)
Elsevier 5/2017