Първо мазнини, а след това твърди - чернодробната стеатоза може да се превърне в цироза

При пациенти със затлъстяване около 75 процента трябва да очакват затлъстяване на черния дроб, а десет до 30 процента имат безалкохолен мастен чернодробен хепатит (NASH), според първи лектор д-р Кристиан Дац, ръководител на вътрешния отдел в болницата в Оберндорф близо до Залцбург. Въпреки че NASH е прогресивен и може да доведе до смърт на пациента, в момента болестта не се приема много сериозно. Това каза Дац в интервю за д-р. Петер Валнер от австрийския седмичник "Doctors Week".

Публикувано: 15 декември 2005 г., 8:00 ч. Сутринта

В мастния черен дроб се натрупват триглицериди в хепатоцитите. Ако съдържанието на мазнини в черния дроб е повече от пет процента, но по-малко от 33 процента, това е лека стеатоза. Със съдържание на мазнини до 66 процента се говори за умерена и над тази за високостепенна стеатоза.

Сега има нова система за оценка на сложните събития на мастния чернодробен хепатит - балониране на чернодробните клетки, смесен клетъчен инфилтрат (неутрофилни гранулоцити и лимфоцити), тела на Mallory и фиброза в различна степен. Това е публикувано наскоро, но все още не е потвърдено в по-големи проучвания.

"Седмица на лекарите": Кои са най-честите причини за безалкохолна мастна чернодробна болест?

Datz: При отделния пациент етиологията на неалкохолната мастна чернодробна болест (NASH) обикновено не е точно известна. Във всеки случай NASH е най-честата причина за анормални стойности на черния дроб.Рискови фактори са преди всичко метаболитният синдром, инсулиновата резистентност, някои лекарства като синтетични естрогени, амиодарон, тамоксифен или стероиди, дългосрочно парентерално хранене, твърде бързо намаляване на теглото и бактериални Неправилна колонизация на тънките черва.

Химикалите на работното място (нефтохимикали) също могат да играят роля, както показва бразилско проучване, публикувано в "Черен дроб" през 1999 г. Когато нефтохимическите работници бяха преместени от първоначалната си работа в администрацията, това имаше положително въздействие върху тяхното мастно чернодробно заболяване.

"Седмица на лекарите": Как прекалено бързото отслабване може да доведе до затлъстяване на черния дроб?

Datz: От една страна, при отслабване от висцералната мазнина се мобилизират свободни мастни киселини, които имат директен токсичен ефект върху черния дроб. При по-старите методи за хирургично намаляване на теглото може също да играе роля, че пропускливостта на лигавицата се увеличава в деактивирани тънки чревни бримки и токсините се въвеждат по-лесно в порталната циркулация.

"Седмица на лекарите": Правилно ли е, че децата все повече страдат от мастна чернодробна болест?

Datz: Да, тъй като разпространението на затлъстяването при децата се увеличава, нараства и броят на децата с това чернодробно заболяване.

"Седмица на лекарите": Какви патогенетични пътища използва затлъстяването, за да доведе до развитие на мастна чернодробна болест?

Datz: Само по себе си мастната чернодробна болест се основава на мулти-хитов модел: първото попадение е проста стеатоза, второто „ударяване“ се дължи на различни фактори като инсулинова резистентност, необичайно производство на цитокини, липидна пероксидация или повишена чревна абсорбция на токсини.

Между другото, пълните жени изпитват повишено производство и абсорбция на ендогенен етанол, което може да натовари допълнително черния дроб.

Коремните мазнини са важен източник на възпалителни вещества като TNF-алфа или интерлевкини. IL-8 силно насърчава неутрофилния хемотаксис и също така увеличава пероксидацията на липидните мембрани, което води до увреждане на чернодробните клетки. Разпределението на мастната тъкан също влияе върху регулирането на синтеза на адипонектин, най-важният TNF-алфа антагонист.

В допълнение към адипонектин, адипоцитите произвеждат и други адипокини като лептин и резистин, както и ангиотензиноген и норадреналин. Дисбалансът в образуването на адипокин играе решаваща роля за чернодробната инсулинова резистентност, което от своя страна увеличава риска от мастни чернодробни заболявания.

Лептинът активира чернодробните звездни клетки и по този начин насърчава синтеза на колаген. Свободните мастни киселини увреждат митохондриите и увеличават бета-окислението в пероксизомите. Фибронеогенезата се стимулира от оксидативния стрес.

"Седмица на лекарите": Колко често се среща мастната чернодробна болест?

Datz: Тук трябва да се направи ясно разграничение между обикновен мастен черен дроб и евентуално прогресиращ NASH с възпалителни, а понякога и фиброзни събития.

Мастният черен дроб се намира в около 15 до 25 процента от общото население и NASH в около три процента. Това обаче не е "чиста" епидемиология, тъй като цифрите не се основават на хистологични данни. При пациенти със затлъстяване, мастна чернодробна болест може да се очаква при около 75%, а NASH при десет до 30%.

"Седмица на лекарите": Какъв е процентът на пациентите, при които мастната чернодробна болест причинява симптоми?

Datz: В зависимост от проучването, 50 до 100 процента от пациентите са безсимптомни. Самите симптоми са нехарактерни: умора, чувство на натиск в дясната горна част на корема и намалена работоспособност. Усещането за натиск се дължи най-вече на хепатомегалия, която се среща в 30 до 75 процента от случаите.

"Седмица на лекарите": Какви терапевтични възможности има?

Datz: Най-важното е да промените хранителните си навици и да отслабнете. Интересното е, че има сравнително малко данни за това, но те ясно показват, че споменатите мерки са изключително успешни - също на хистологично ниво. От друга страна, липсват адекватни данни за индуцирана от лекарства загуба на тегло. Дълги години урсодезоксихолевата киселина се смяташе за голяма надежда, но проучване, публикувано в "Хепатология" миналата година, успокои еуфорията.

В случай на дуоденални дивертикули с бактериален свръхрастеж има случаи на успех на антибиотичната терапия. Интересно е, че при пациенти с цьолиакия с повишени чернодробни стойности и сонографски признаци на мастен черен дроб тези промени отново регресират при подходяща диета.

Метформин и глитазон също са ефективни. От моя гледна точка глитазоните представляват лекарствата на бъдещето за лечение на мастни чернодробни заболявания.В момента обаче няма налични данни от големи рандомизирани проучвания, така че те все още да не са одобрени за това показание. Въпреки това бих казал, че за диабетик с NASH глитазонът вече е средство за избор днес.

Понастоящем е трудно да се оправдае лечението с TNF-алфа инхибитор и има твърде малко данни за пентоксифилин.

Използването на рекомбинантен адипонектин е много интересен подход, но тази форма на терапия все още не е установена. В случаите, когато мастният черен дроб се дължи на лекарства, лечението е да се спре.

Несъкратеното интервю с основния преподавател д-р. Кристиан Дац се появи за първи път в австрийския седмичник "Doctors Week" на 8 септември, страница 44.