Дислипидемия на практика

DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01499
Публикация: 12.07.2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 250-253

Карол Е. Обер а, Николас Родонди а, род

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

липидна консултация, Медицинска поликлиника, Университетска клиника по обща вътрешна медицина, Инселспитал, Университет в Берн

b Институт по семейна медицина в Берн (BIHAM), Университет в Берн

Дислипидемията е сърдечно-съдов рисков фактор от особено значение. Несъответствията между американските препоръки и ограничителната позиция на Швейцарския медицински съвет по отношение на лечението на дислипидемия повдигнаха множество въпроси. Във всеки случай се препоръчва промяна в начина на живот; освен това, въз основа на настоящите данни, статините все още са средство за избор за вторична сърдечно-съдова профилактика. Решението дали лекарственото лечение е необходимо за първична профилактика зависи от оценката на PROCAM за сърдечно-съдов риск, която е адаптирана към швейцарското население; Предварително трябва да се изключи вторична или фамилна дислипидемия. В случай на нисък сърдечно-съдов риск, понижаването на LDL стойността въз основа на целевите стойности вече не се препоръчва; вместо това терапията се основава на промяна в начина на живот.

Въведение

Дебатите от последните няколко години за лечение със статини и несъответствията между американските препоръки на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация (ACC/AHA), от една страна [1, 2], които предлагат да се увеличи броят на пациентите, които ще бъдат лекувани, и по-ограничителната позиция на Швейцарския медицински съвет от друга страна [3] повдигнаха множество въпроси - особено сред общопрактикуващите лекари - относно индикацията и ползата от този клас лекарства. В допълнение, статии за вестници и списания с широка аудитория, радиопрограми и книги поставят под въпрос ролята на холестерола в сърдечно-съдовите заболявания и пораждат съмнения на пациентите; някои дори са прекратили лечението, включително пациенти с висок сърдечно-съдов риск (CVR) [4]. Целта на тази статия е да обобщи диагностичните и терапевтични мерки, които трябва да се предприемат в лекарския кабинет по отношение на дислипидемия.

Дислипидемии: класификация и причини

Според опростената класификация на Fredrickson [5] се прави разлика между три вида дислипидемия:

1) Чиста хиперхолестеролемия със стойности на LDL холестерол над рисково зависимите насоки, препоръчани в насоките (от 1,8 mmol/l);

2) Чиста хипертриглицеридемия със стойности на триглицеридите> 5 mmol/l;

3) Смесена хиперлипидемия, при която както холестеролът, така и триглицеридите са повишени.

Въз основа на етиологията дислипидемиите се разделят на:

- полигенни форми и форми, повлияни от фактори на околната среда (най-често срещани).

Първо трябва да се изключат вторичните и фамилните форми, тъй като свързаните CVR и лечението се различават от полигенните и екологичните форми.

диагноза

Вторични и фамилни форми

Ако има дислипидемия, първо трябва да се изключи вторична форма, тъй като в този случай нивата на липидите често се нормализират чрез отстраняване на причината. Вторичните дислипидемии могат да се появят по-специално в резултат на слабо функционираща щитовидна жлеза, захарен диабет тип 2, алкохолизъм, затлъстяване, тютюнопушене и употребата на някои лекарства. Някои от причините за вторична дислипидемия (като затлъстяване и диабет тип 2) също са често срещани при пациенти с CVR. Ако контролът на етиологичните фактори може да коригира дислипидемията, това показва вторичния характер на разстройството.

Маса 1: Критерии, които предполагат фамилна дислипидемия в медицинската практика.
анамнес	Лицето или близък роднина е имало сърдечно-съдови заболявания в миналото (в млада възраст) 1 Ксантоми на сухожилията или геронтит при роднина от първа степен 7 mmol/l, LDL холестерол> 5 mmol/l и/или триглицериди> 5 mmol/l
1 Особено при мъжете на цял екран Илюстрация 1: Резултат от PROCAM и препоръки за лечение за населението на Швейцария (калкулатор на риска на www.agla.ch).

Таблица 2 показва класовете лекарства, препоръчани за отделните форми на дислипидемия. Статините остават терапията с най-голяма и най-добре документирана ефективност при намаляване на нивото на LDL и честотата на сърдечно-съдови събития, свързани с хиперхолестеролемия. Ползата в това отношение е най-голяма, когато CVR е висока. Препоръчва се да се следи придържането и поносимостта след започване на лечението и да се проверят лабораторните стойности след шест седмици (или след три месеца, ако лечението е започнато в резултат на остро съдово събитие и лабораторните стойности първоначално са фалшифицирани и неразбираеми). Веднага след като нивата на липидите се стабилизират, е достатъчна годишна проверка.

Таблица 2: Терапии за понижаване на липидите в зависимост от вида на дислипидемия.
болест	Чиста хиперхолестеролемия (висок LDL холестерол)	Смесена хиперлипидемия	Изразена хипертриглицеридемия (> 5 mmol/l)
Първи избор	Статини 1	Статини 1	Промяна в начина на живот Ако е недостатъчно: фибрати
Алтернативи в случай на непоносимост или взаимодействия	Езетимиб Холестирамин PCSK9 инхибитор 2	Фибрати Рибено масло	Статини 1
Комбинация, ако ефективността е недостатъчна	Статини 1 + езетимиб 3 Статини 1 + холестирамин Статини 1 + PCSK9 инхибитор 2	Статини 1 + езетимиб 3 Фибрати + езетимиб (Статини + фибрати) 4
1 представители на статини, сортирани по увеличаване на потентността: флувастатин, правастатин, симвастатин, питавастатин, аторвастатин, розувастатин. 2 PCSK9 инхибитори могат да бъдат разгледани в следните случаи (често след консултация с липиден специалист), ако целевите стойности не са постигнати и застрахователната компания се е съгласила: Възрастен с тежка хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия; Възрастен с клинично атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване; Възрастен или дете на възраст над 12 години с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия. 3 За комбинацията статини + езетимиб е установена полза по отношение на клиничните събития само при вторична профилактика. 4 Комбинацията от статини + фибрати се препоръчва само в ограничена степен поради повишения риск от миопатия; комбинацията с гемфиброзил е противопоказана (риск от рабдомиолиза).

Ако LDL целевата стойност не е достигната въпреки максимално поносимата доза статини, могат да бъдат посочени комбинации от няколко активни съставки, особено за вторична профилактика [9] или в случай на фамилна дислипидемия; ефектът им обаче е по-слабо документиран.

Нова опция са моноклонални антитела срещу PCSK9 (еволокумаб, алирокумаб). Те могат да се комбинират със статини и дават възможност за допълнително намаляване на LDL стойността с 40–60%, особено в случай на фамилна дислипидемия или за вторична профилактика, ако не са достигнати целевите стойности [10, 11]. Първите рандомизирани проучвания, тестващи ефективността на тези лекарства за намаляване на броя на сърдечно-съдовите събития, продължават и трябва да бъдат публикувани през 2018 г. Индикациите са дадени в таблица 2. Много високата цена и необходимостта от споразумение със застрахователната компания за възстановяване на разходи в момента ограничават предписването на този клас лекарства до особено сериозни случаи; често за това трябва да се извика специалист по липиди.

Противопоказания и нежелани ефекти на статините

Изразената холестаза, острата хепатоцелуларна недостатъчност и декомпенсираната цироза са абсолютни противопоказания за лечение със статини. Относителните противопоказания, които може да изискват корекция на дозата, са компенсирана цироза, NASH, хронична нефропатия или използването на инхибитори на цитохром Р450 (напр. Антимикотици, Макролиди, блокери на калциевите канали и протеазни инхибитори).

Дифузната миалгия (на практика са засегнати 5–20% от пациентите) са основната причина за прекратяване на терапията [12, 13]. В случай на мускулни симптоми (миалгия, слабост и/или спазми), трябва да се определи креатин киназата (CK) и да се оцени времевата връзка между началото и прекратяването на терапията. След това можете да започнете нов опит с друг статин, с миозит с повишено внимание. При рабдомиолиза (бъбречна недостатъчност и CK над 40 пъти над нормалната стойност) същият статин не трябва да се използва отново [13]. Рутинното определяне на CK обаче не е посочено [14].

Статините се понасят добре от черния дроб в повечето случаи, с изключение на пациенти с тежки чернодробни заболявания или алкохолни проблеми. Концентрацията на аланин аминотрансфераза (ALAT/ALT) се увеличава при 0–3% от пациентите до 2 до 3 пъти над нормалната стойност, най-вече през първите дванадесет седмици от лечението и при високи дози; разстройството обикновено се самоограничава с напредването си. Фулминантен хепатит се наблюдава много рядко (0,0002%/годишно). Чернодробните ензими трябва да се определят само в рискови ситуации (хроничен хепатит, злоупотреба с алкохол, възможни лекарствени взаимодействия). Ако ALAT се повиши до над 3 пъти нормалната стойност или ако има холестаза, лечението трябва да се прекрати и да се изключи друга етиология.

Пациенти в напреднала възраст

Въпреки че в литературата има малко данни за пациенти на възраст над 82 години, възрастта като такава не е абсолютно противопоказание за терапия със статини за вторична профилактика.При първичната профилактика проучванията показват, че тя няма полза при пациенти между 70 и 70 години 75 години за започване на терапия със статини [15]. Ако лечението продължава, може да е полезно да говорите с пациента за прекратяване, особено в случай на мултиморбидност и полимедикация. Преди започване на нова терапия е препоръчително да се вземат предвид следните фактори: продължителността на живота, която може да се изчисли, като се използват прогнозни резултати, например (www.eprognosis.org [16]), функционалното и когнитивното състояние и желанията на Пациенти и наличието на полимедикация и/или мултиморбидност (последните два фактора значително увеличават риска от лекарствени взаимодействия и странични ефекти).

Заключение

Дислипидемията е важен CVR фактор. Поради разликата в лечението и повишения риск от сърдечно-съдови инциденти при по-млади пациенти, не трябва да се пренебрегват вторичните и фамилните причини. Лечението с лекарства, обикновено със статини, винаги е показано в случай на вторична профилактика, но зависи от CVR в случай на първична профилактика.

Най-важното за практиката

Преди да се лекува дислипидемия, трябва да се изключат вторичните и фамилните форми, тъй като оценките на риска не са приложими и рискът от сърдечно-съдови събития е висок при по-млади пациенти. Терапията трябва да бъде съобразена с индивидуалния случай, в зависимост от вида на превенцията (първична или вторична). Статините са показани за първична профилактика при пациенти с висок до умерен сърдечно-съдов риск, както и за вторична профилактика. Ако сърдечно-съдовият риск е нисък, се препоръчва само промяна в начина на живот.

Адрес за кореспонденция

Професор Николас Родонди
Началник на Медицинска поликлиника
Университетска клиника по обща вътрешна медицина
Inselspital
Университет в Берн
CH-3010 Берн
Никола.Родонди [at] insel.ch

литература

1 Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA насоки за лечение на холестерол в кръвта за намаляване на атеросклеротичния сърдечно-съдов риск при възрастни: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация на работната група за практически насоки. Тираж. 2014; 129 (25 Suppl 2): S1-45.

2 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard VS, et al. 2013 AHA/ACC насоки за управление на начина на живот за намаляване на сърдечно-съдовия риск: доклад на Американския колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация на работната група за практически насоки. Тираж. 2014; 129 (25 Suppl 2): S76-99.

3 дъски Sm. Le traitement par statines en tant que preévention primaire des maladies cardiovasculaires. 2013.

4 Bezin J, Francis F, Nguyen NV, Robinson P, Blin P, Fourrier-Reglat A, et al. Въздействие на публично медийно събитие върху употребата на статини във френската популация. Архиви на сърдечно-съдови заболявания. 2016 г.

5 Fredrickson DS. Международна класификация на хиперлипидемии и хиперлипопротеинемии. Ann Intern Med. 1971; 75 (3): 471-2.

6 Khera AV, Won HH, Peloso GM, Lawson KS, Bartz ™, Deng X, et al. Диагностичен добив и клинична полезност за секвениране на семейни гени за хиперхолестеролемия при пациенти с тежка хиперхолестеролемия. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (22): 2578-89.

7 Futema M, Shah S, Cooper JA, Li K, Whittall RA, Sharifi M, et al. Усъвършенстване на подбора на варианти за оценка на генетичния риск за LDL холестерол при диагностицирането на полигенната форма на клинична фамилна хиперхолестеролемия и репликация в проби от 6 страни. Клинична химия. 2015; 61 (1): 231-8.

8 Brun N, Aubert CE, Nanchen D, Rodondi N. Нови насоки за скрининг и лечение на фамилна дислипидемия. Rev Med Suisse. 2016; 12 (508): 435-9.

9 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, et al. Езетимиб добавен към терапията със статини след остри коронарни синдроми. N Engl J Med.2015; 372 (25): 2387-97.

10 Robinson JG, Colhoun HM, Bays HE, Jones PH, Du Y, Hanotin C,
и др. Ефикасност и безопасност на алирокумаб като допълнителна терапия при пациенти с висок сърдечно-съдов риск с хиперхолестеролемия, които не се контролират адекватно с аторвастатин (20 или 40 mg) или розувастатин (10 или 20 mg): дизайн и обосновка на проучванията ODYSSEY OPTIONS. Clin Cardiol. 2014; 37 (10): 597-604.

11 Santos RD, Watts GF. Фамилна хиперхолестеролемия: Идват инхибиторите на PCSK9. Lancet (Лондон, Англия). 2015; 385 (9965): 307-10.

12 Rodondi N GB, Collet TH, Battegay E. Quels niveaux de cholestérol devrait-on traiter en Suisse? Форум Med Suisse. 2011; 11 (27): 467-72.

13 Brosteaux C, Ruiz J, Buclin T, Kuntzer T, Rodondi N. Статини и мускулни странични ефекти. Rev Med Suisse. 2010; 6 (239): 510, 2-4, 6-7.

14 Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al. Свързани със статини мускулни симптоми: въздействие върху терапията със статини - Декларация на Европейското общество за атеросклероза на консенсуса относно оценка, етиология и управление. Eur Heart J. 2015; 36 (17): 1012-22.

15 Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Правастатин при пациенти в напреднала възраст с риск от съдови заболявания (PROSPER): рандомизирано контролирано проучване. Lancet (Лондон, Англия). 2002; 360 (9346): 1623-30.

16 Lee SJ, Lindquist K, Segal MR, Covinsky KE. Разработване и валидиране на прогностичен индекс за 4-годишна смъртност при възрастни възрастни. ДЖАМА. 2006; 295 (7): 801-8.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/